Modifiye Radikal Mastektomi

Modifiye radikal mastektomi, meme dokusunun tamamıyla birlikte koltuk altı lenf bezlerinin de çıkarıldığı ameliyattır. Girişimin en belirgin özelliği göğüs kaslarının yerinde bırakılmasıdır. Ameliyat, hastalığın koltuk altına uzandığı hastalarda başvurulan yollardan biri olarak uygulanır. Hastalarım bu adı duyduğunda çoğu zaman kaslarının da alınacağını sanır. Bu sayfada ameliyatın kapsamını, hangi hastalarda gerektiğini, nasıl uygulandığını ve iyileşme döneminde nelerin beklendiğini anlatıyorum.

Modifiye Radikal Mastektomi Nedir?

Modifiye radikal girişim, meme bez dokusunun bütünüyle ve koltuk altı lenf bezleriyle birlikte çıkarılması anlamına gelir. Ameliyatın adındaki modifiye sözcüğü, geçmişteki geniş girişimin hafifletilmiş biçimini anlatır. Göğüs duvarını oluşturan kaslar bu ameliyatta korunur. Meme başı ve üzerindeki deri de meme dokusuyla birlikte alınır. Koltuk altındaki yağ dokusu içinde yer alan lenf bezleri bir bütün halinde temizlenir. Girişim genel anestezi altında yürütülür. Ameliyat bölgesine sıvı birikimini önleyen boşaltıcı borular yerleştirilir.

Çıkarılan tüm doku işaretlenerek patolojiye gönderilir. İnceleme sonucu tedavinin kalan basamaklarını belirler. Bu girişim memenin tamamının alındığı ameliyatlar içinde en geniş kapsamlı seçenektir. Günümüzde her hastada bu kadar geniş bir girişim uygulanmaz. Koltuk altı değerlendirmesinin daraltılabildiği yöntemler yaygınlaşmış durumdadır. Ameliyatın kapsamını hastalığın gerçek yayılımına göre belirliyorum. Gereğinden geniş bir girişim hastaya kalıcı yük bırakır. Gereğinden dar bir girişim ise hastalığın geride kalmasına yol açar. Bu dengeyi kurmayı ameliyatın en önemli kararı sayıyorum. Ameliyatın adı hastaların gözünde çoğu zaman tek başına ağırlık taşır. Oysa asıl belirleyici olan çıkarılan dokunun kapsamı ve korunan yapılardır. Aynı ad altında yapılan iki girişim birbirinden çok farklı yürüyebilir. Bu nedenle hastalarıma adı değil, kapsamı anlatıyorum. Kapsamı bilen hasta iyileşme dönemini de daha gerçekçi karşılar.

Radikal Ameliyattan Farkı Nedir?

Radikal ameliyattan farkı, göğüs kaslarının çıkarılmayıp yerinde bırakılmasıdır. Geçmişte uygulanan geniş girişimde meme dokusu, koltuk altı bezleri ve göğüs kaslarının tamamı alınırdı. Kasların çıkarılması göğüs duvarında belirgin bir çöküntü bırakırdı. Omuz gücü azalır ve kolun işlevi kalıcı biçimde kısıtlanırdı. Kol hareketlerindeki kayıp hastanın günlük yaşamını doğrudan etkilerdi. Yapılan çalışmalar kasların korunmasının hastalık denetimini zayıflatmadığını ortaya koydu. Bu bulgu ameliyat anlayışını kökten değiştirdi.

Günümüzde kasların çıkarıldığı girişim neredeyse hiç uygulanmaz. Yalnızca tümörün kası doğrudan tuttuğu ender durumlarda kapsam genişletilir. Modifiye girişimde göğüs duvarı düz bir yüzey halinde kalır. Kasların yerinde olması sonraki onarım aşamasını da kolaylaştırır. Protez yerleştirilecekse kas tabakası doğal bir örtü oluşturur. Omuz hareketleri ameliyattan sonra belirgin biçimde korunur. Kolun günlük işlerdeki gücü sürdürülür. Bu farkı hastalarıma çizim üzerinde göstermeyi yeğliyorum. Adın içindeki radikal sözcüğünün yarattığı korkuyu böylece dağıtıyorum. Geçmişte uygulanan geniş girişimden geriye yalnızca ad benzerliği kalmış durumdadır. Cerrahinin son yarım yüzyıldaki en belirgin kazanımını bu daralmada görüyorum. Kapsamın daraltılması hastalık denetimini zayıflatmamış haldedir. Bu bilgi hastalarımın ameliyata bakışını belirgin biçimde değiştirir.

Bu Ameliyat Hangi Hastalarda Gerekir?

Ameliyat, hastalığın koltuk altı lenf bezlerine ulaştığı hastalarda gerekir. Görüntülemede ve muayenede saptanan tutulum bu kararı başlatır. İğne ile alınan örnekte tutulum doğrulandığında kapsam genişler. Memede birden çok odak bulunması girişimin meme ayağını belirler. Yaygın kireçlenme odakları tüm memeye dağılmışsa aynı sonuca ulaşılır. Tümörün deriyi ya da göğüs duvarını tutmuş olması da gerekçe oluşturur. Daha önce memeye ışın tedavisi uygulanmış hastalarda seçenek daralır.

Sınırlı çıkarma denemelerine karşın temiz sınır sağlanamayan hastalarda girişim genişletilir. İleri evrede saptanan hastalıklarda bu yol sıklıkla tercih edilir. Ameliyat öncesinde ilaç tedavisi almış hastalarda karar yeniden değerlendirilir. Tedaviye güçlü yanıt veren hastalarda kapsam daraltılabilir. Hastanın genel durumu ve eşlik eden hastalıkları da gözetilir. Kararı konsey masasında ortak akılla olgunlaştırıyorum. Tek başıma verdiğim bir kararla kapsamı genişletmiyorum. Gerekçeyi hastaya anlaşılır biçimde açıklamayı zorunlu sayıyorum. Kararın nedenini anlamayan hastanın sürece uyumu zayıflar. Bu nedenle görüşmeye her zaman geniş bir zaman ayırıyorum. Hastanın yakınlarının da bu görüşmede bulunmasını istiyorum. Yazılı bir özet vermenin kaygıyı azalttığını görüyorum.

Koltuk Altı Tutulumu Kararı Nasıl Değiştirir?

Koltuk altındaki tutulum, ameliyatın kapsamını doğrudan değiştiren en güçlü bulgudur. Tutulum bulunmayan hastalarda yalnızca ilk duraktaki bez değerlendirilir. Bu değerlendirmede tutulum saptanmazsa diğer bezler yerinde bırakılır. Sınırlı sayıda bezde tutulum bulunan hastalarda da geniş temizlik her zaman gerekmez. Bu durumda ışın tedavisi koltuk altını kapsayacak biçimde planlanabilir. Yaygın tutulumda ise koltuk altı lenf bezi diseksiyonu gündeme gelir. Bezlerin birbirine yapışık ve sabit olması da kapsamı genişletir.

Ameliyat öncesinde ilaç tedavisi verilen hastalarda değerlendirme farklı yürütülür. Tedaviyle gerileyen tutulumda kapsam yeniden tartışılır. Tutulumlu bezin önceden işaretlenmesi bu değerlendirmeyi kolaylaştırır. İşaretli bez ameliyatta çıkarılır ve ayrıca incelenir. Karar ameliyat masasında da değişebilir. Bulgular beklenenden ağırsa kapsam genişletilir. Bu esnekliği ameliyatın doğal bir parçası sayıyorum. Olasılıkları hastayla ameliyattan önce tek tek konuşuyorum. Beklentisi netleşen hastanın sonucu daha kolay karşıladığını görüyorum. Koltuk altındaki değerlendirmenin amacı yalnızca temizlik yapmak değildir. Çıkarılan bezlerin incelenmesi sonraki tedavileri de yönlendirir. Bu bilgi ilaç ve ışın tedavisi kararlarının temelini oluşturur. Bu yüzden değerlendirmeyi tanı basamağının bir parçası sayıyorum.

Hangi Hastalarda Daha Dar Bir Girişim Yeterli Kalır?

Hastaların bir bölümünde daha dar bir girişim güvenle yeterli kalır. Koltuk altında tutulum bulunmayan hastalar bu grubun başında gelir. Kanal içinde kalan hastalıklarda geniş temizlik gerekmez. Küçük ve tek odaklı tümörlerde de kapsam dar tutulur. İlk duraktaki bezin temiz gelmesi diğer bezlerin korunmasını sağlar. Koruyucu amaçla yapılan ameliyatlarda koltuk altına dokunulmaz. Bu hastalarda iyileşme dönemi belirgin biçimde rahat geçer.

Kolda şişme olasılığı dar girişimde çok daha düşük kalır. Omuz hareketleri de erken dönemde serbestleşir. Duyu değişiklikleri daha sınırlı bir alanda görülür. Boşaltıcı boru daha kısa sürede çıkarılır. Hastaneden ayrılma zamanı öne çekilir. Kapsamı daraltmanın hastalık denetimini zayıflatmadığı durumlarda tercihimi bu yönde kullanıyorum. Her hastada geniş girişim uygulamayı çağdaş bir yaklaşım saymıyorum. Kapsam kararını her zaman bulgulara dayandırıyorum. Dar girişim uygulanan hastalarda bile izlem aynı titizlikle sürdürülür. Koltuk altı her kontrolde elle ayrıntılı değerlendirilir. Yeni bir bulgu ortaya çıktığında ek inceleme istenir. İzlemin kesintisiz sürmesi dar girişimin güvenliğini destekler.

Ameliyat Öncesinde Hangi Değerlendirmeler Yapılır?

Ameliyat öncesinde görüntüleme, kan tetkikleri ve anestezi değerlendirmesi eksiksiz tamamlanır. Memenin tamamı ve karşı meme yeniden görüntülenir. Koltuk altı bezleri ayrıntılı biçimde incelenir. Şüpheli görünüm saptanırsa iğne ile örnek alınır. Yayılım araştırması gereken hastalarda ek incelemeler istenir. Kalıtsal yatkınlık kuşkusu varsa genetik inceleme sonucu beklenir. Onarım düşünülüyorsa plastik cerrahi değerlendirmesi aynı dönemde yapılır.

Hastanın düzenli kullandığı tedaviler gözden geçirilir. Kan sulandırıcı etkisi bulunan ilaçların zamanlaması yeniden düzenlenir. Şeker hastalığı bulunan kişilerde kan şekeri dengesi ayrıca sağlanır. Sigara kullanan hastalardan ameliyattan önce ara vermelerini istiyorum. Sigaranın deri dolaşımını bozduğunu ve yara iyileşmesini geciktirdiğini biliyorum. Kesi yerini ameliyattan önce hastayla birlikte çizerek konuşuyorum. Taburculuk sonrası bakımı üstlenecek yakınını da görüşmeye çağırıyorum. Evde yapılacak pansuman ve egzersizleri birlikte gözden geçiriyorum. Yazılı bir bakım planı vermeyi alışkanlık edindim. Ameliyat sonrasında kullanılacak destekleyici sütyeni önceden almalarını öneriyorum. Önden düğmeli giysiler ilk günlerde belirgin kolaylık sağlar. Evde kolun rahat kullanılabileceği bir düzen kurmalarını istiyorum. Bu küçük hazırlıkların iyileşme dönemini rahatlattığını gözlüyorum.

Ameliyatın Basamakları Nasıl İlerler?

Ameliyatın basamakları, deri kesisinin planlanmasıyla başlar ve katmanların kapatılmasıyla tamamlanır. Kesi göğüs duvarı üzerinde yatay ya da hafif eğimli bir çizgi olarak çizilir. Deri tabakası altındaki yağ dokusu bir bölümüyle korunarak ayrılır. Deri çok inceltilirse dolaşım bozulur ve yara açılması gelişir. Meme bez dokusu göğüs kasının üzerinden bütünlüğü bozulmadan sıyrılır. Dokunun köprücük kemiğine ve koltuk altına uzanan uzantıları da temizlenir. Ardından koltuk altı lenf bezi diseksiyonu aşamasına geçilir.

Koltuk altındaki yağ dokusu sınırları tanımlanmış biçimde çıkarılır. Kolun duyusunu taşıyan ince sinirler özenle ayrılır. Omuz hareketini sağlayan sinirler ve onları besleyen damarlar korunur. Koltuk altındaki ana damar ve sinir yapıları ortaya konur. Kanama denetimi tamamlandıktan sonra boşaltıcı borular yerleştirilir. Kesi katmanlar halinde ve gerginlik oluşturmadan kapatılır. Gergin kapatılan deri sonradan açılmaya eğilim gösterir. Onarım planlanmışsa aynı seansta doku ya da protez yerleştirilir. Çıkarılan tüm doku işaretlenerek patolojiye gönderilir. Doku yönleri işaretlenmeden gönderildiğinde rapor eksik yorumlanır. Bu nedenle işaretlemeyi ameliyatın vazgeçilmez bir adımı sayıyorum. Kesi hattının düzgün seyretmesi onarım aşamasını da kolaylaştırır. Bu ayrıntıların kalıcı sonucu doğrudan belirlediğini biliyorum.

Göğüs Kasları Neden Korunur?

Göğüs kasları, omuz gücünü ve kolun günlük işlevini sürdürdüğü için korunur. Bu kaslar kolu göğse doğru çekme hareketini sağlar. Kasların çıkarılması itme ve kaldırma gücünü belirgin biçimde azaltır. Göğüs duvarında derin bir çöküntü de oluşur. Çöküntü hem görünümü hem giysi uyumunu bozar. Kasların korunması onarım aşamasında doğal bir örtü sağlar. Protez bu örtünün altına yerleştirilebilir.

Kasları besleyen damar ve sinirlerin korunması ayrıca önemlidir. Sinir zedelenirse kas zamanla incelir ve işlevini yitirir. Bu nedenle ameliyat boyunca bu yapıları göz önünde tutuyorum. Kasların korunmasının hastalık denetimini zayıflatmadığı açıkça ortaya konmuş durumdadır. Yalnızca tümörün kası doğrudan tuttuğu durumlarda kapsam genişletilir. Böyle bir olasılık varsa hastayla ameliyattan önce konuşuyorum. Kas dokusunun yüzeyel bir bölümünün alınması bazen yeterli olur. Kapsamı gereğinden geniş tutmamayı temel ilke sayıyorum. Kasların korunması ameliyat sonrası ağrının da azalmasını sağlar. Göğüs duvarındaki doğal dolgunluk kısmen sürdürülür. Giysi altındaki görünüm bu sayede daha dengeli kalır. Hastanın bedenine uyum sağlaması da böylece kolaylaşır.

Ameliyattan Sonra Hangi Sorunlar Görülebilir?

Ameliyattan sonra sıvı birikimi, yara sorunları ve duyu değişiklikleri görülebilir. Ameliyat bölgesinde biriken berrak sıvı en sık karşılaşılan durumdur. Bu sıvı boşaltıcı boru çıkarıldıktan sonra da toplanabilir. Birikim iğneyle boşaltılır ve işlem ayakta uygulanır. Yara kenarlarında dolaşım azalırsa iyileşme gecikir. Sigara kullanımı ve şeker hastalığı bu olasılığı artırır. Kanama ve iltihap daha seyrek görülen sorunlardır.

Koltuk altında ve kolun iç yüzünde uyuşma hissi sık gelişir. Bu his, deri altındaki ince duyu sinirlerinin etkilenmesinden doğar. Duyu zamanla belirgin biçimde toparlanır. Buna karşılık bir bölgede kalıcı bir azalma kalabilir. Koltuk altında ip gibi gergin bantlar hissedilebilir. Bu bantlar germe egzersizleriyle zamanla yumuşar. Omuz hareketlerinde kısıtlılık erken egzersizle önlenir. Kolda şişme ise daha geç dönemde ortaya çıkabilir. Bu olasılıkları ameliyattan önce hastalarıma açıkça anlatıyorum. Önceden bilgilendirilen hasta yeni bir belirtiyle karşılaştığında paniğe kapılmaz. Hangi bulgunun beklenen, hangisinin uyarıcı olduğunu ayrı ayrı yazıyorum. Ulaşabilecekleri bir iletişim yolu bırakmayı da önemsiyorum. Erken başvuran hastada sorunların çoğu kolayca çözülür.

Kolda Şişme Riski Nasıl Azaltılır?

Kolda şişme olasılığı, girişimin kapsamını daraltarak ve korunma önerilerine uyarak azaltılır. Koltuk altı temizliği yalnızca gerçekten gereken hastalarda uygulanır. Ameliyat sırasında lenf kanallarının izlenip korunması da katkı sağlar. Ameliyat tarafındaki koldan kan alınmamasını öneriyorum. Damar yolu ve tansiyon ölçümü için karşı kol tercih edilir. Ağır yük taşımaktan ve dar takılardan kaçınılması gerekir. Ciltteki küçük yaralanmaların bile iltihaba yol açabileceğini hatırlatıyorum.

Kesici aletlerle çalışırken eldiven kullanılmasını söylüyorum. Uçak yolculuğu öncesinde basınçlı kolluk kullanımını öneriyorum. Sıcak ortamlarda kolun fazla zorlanmamasına dikkat edilmesi gerekir. Kilo denetiminin de şişme olasılığını azalttığını biliyorum. Düzenli yürüyüşün lenf akışını desteklediğini görüyorum. Kolda gerginlik ya da çap artışı fark edildiğinde erken başvurulmalıdır. Erken başlanan masaj ve basınç tedavisi sorunu denetim altına alır. Bu konuyu her kontrol görüşmesinde yeniden hatırlatıyorum. Kol çevresi ölçümünü izlemin sabit bir parçası haline getirdim. Ölçümdeki küçük artışlar erken uyarı olarak değerlendirilir. Bu yolla sorun büyümeden ele alınır. Korunma önerilerine uyan hastalarda şişme olasılığının belirgin biçimde azaldığını görüyorum.

İyileşme Dönemi Nasıl Geçer?

İyileşme dönemi, boşaltıcı borunun çıkarılmasıyla birlikte belirgin biçimde kolaylaşır. Hasta ameliyattan kısa süre sonra ayağa kaldırılır. Erken hareket dolaşımı destekler ve pıhtı oluşumunu engeller. Borudan gelen sıvı her gün ölçülür ve kayda geçirilir. Miktar azaldığında boru çıkarılır. Ağrı kesiciler hastanın gereksinimine göre düzenlenir. Ağrının bastırılması erken harekete geçmeyi kolaylaştırır.

Kol egzersizlerine ilk günlerden itibaren yavaşça başlanır. Hareketsiz bırakılan omuz kısa sürede sertleşir. Kol egzersizleri ve rehabilitasyon programı taburculuk öncesinde yazılı olarak verilir. Egzersizler zorlamadan ve düzenli aralıklarla yürütülür. Ağrı sınırını aşan hareketlerden kaçınılır. Pansuman değişimi tarif edilen aralıklarla yapılır. Ateş, artan kızarıklık ya da akıntı durumunda hemen başvurulması gerekir. Günlük işlere dönüş kademeli biçimde planlanır. Ağır kaldırma gerektiren işlerde bu süre uzar. Araç kullanımına omuz hareketleri rahatladıktan sonra başlanır. Beslenmenin ve uykunun iyileşmeye katkısını hafife almıyorum. Sigara kullanımının yara iyileşmesini geciktirdiğini her görüşmede yineliyorum. Dengeli bir yaşam düzeninin toparlanmayı hızlandırdığını görüyorum.

Ameliyat Sonrası Tedavi ve İzlem Nasıl Sürdürülür?

Ameliyat sonrası tedavi, doku inceleme sonucu çıktıktan sonra kurulda planlanır. Tümörün alt tipi ve koltuk altı bulguları bu planı yönlendirir. Hormon duyarlı tümörlerde uzun süreli hormon desteği gündeme gelir. Hücre yüzeyinde belirli almaç taşıyan tümörlerde hedefe yönelik tedaviler eklenir. Koltuk altında yaygın tutulum bulunan hastalarda ışın tedavisi planlanır. Tedavi yara iyileştikten sonra başlatılır. İlaç ve ışın tedavisinin sırası kurulda belirlenir.

İzlem belirli aralıklarla yapılan muayene ve görüntülemeyle sürdürülür. Göğüs duvarı, kesi bölgesi ve koltuk altı her kontrolde değerlendirilir. Karşı meme düzenli görüntülemeyle takip edilir. Kol çevresi ölçümü izlemin sabit bir parçası olur. Omuz hareket genişliği de her görüşmede gözden geçirilir. Hormon tedavisi alan hastalarda kemik sağlığı ayrıca izlenir. Ruhsal toparlanma sürecini de aynı görüşmelerde soruyorum. Destek gereken hastaları ilgili uzmana yönlendiriyorum. Yeni bir bulgu fark edildiğinde kontrol günü beklenmeden başvurulmalıdır. İzlem yalnızca göğüs bölgesine değil, hastanın bütününe yönelir. Kilo değişimi ve genel dayanıklılık da görüşmelerde ele alınır. Uzun soluklu bir izlem düzenini tedavinin doğal uzantısı sayıyorum. Hastalarıma bu sürekliliği baştan anlatıyorum.