Rastlantısal Saptanan Adrenal Kitle (İnsidentaloma)

Adrenal insidentaloma, başka bir yakınma nedeniyle çekilen görüntülemede beklenmedik biçimde ortaya çıkan böbreküstü bezi kitlesine verilen addır. Bu kitleler çoğu zaman hiçbir belirti vermeden yıllarca sessiz kalır. Görüntüleme yöntemlerinin yaygınlaşması bu tablonun eskisinden çok daha sık bulunmasına yol açar. Genel cerrahi ve cerrahi onkoloji uygulamamda bu kitlelerle sık karşılaşıyorum ve her birini iki temel soruyla değerlendiriyorum. Bu sayfada kitlenin ne anlama geldiğini, hangi incelemelerin gerektiğini ve hangi durumlarda cerrahi tedavinin gündeme geldiğini anlatıyorum.

Rastlantısal Adrenal Kitle Nedir?

Rastlantısal adrenal kitle, böbreküstü bezini hedeflemeyen bir tetkikte gözle görülür biçimde saptanan oluşumdur. Kişi karın ağrısı, böbrek taşı ya da akciğer yakınması nedeniyle görüntülemeye girer. Rapor geldiğinde asıl aranan sorunun yanında bezde bir kitleden söz edilir. Bu kitlenin varlığı kişide çoğu zaman beklenmedik bir tedirginlik yaratır. Oysa bu oluşumların büyük bölümü iyi huylu kalır ve yakınmaya yol açmaz. Tanım gereği bu kitlelerin bulunduğu kişide bez hastalığını düşündüren bir öykü bulunmaz. Muayenede de bezi işaret eden belirgin bir bulgu saptanmaz. Kitlenin boyutu birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişir. Küçük olanlar çoğunlukla izleme alınır. Büyük olanlar ise daha ayrıntılı biçimde incelenir. Boyutun büyümesi değerlendirmenin kapsamını da genişletir.

Bu kitleler her iki yaş grubunda da görülebilir, ancak ileri yaşta sıklığı artar. Kadın ve erkek arasında belirgin bir fark gözlenmez. Bazı kişilerde kitle tek bezde, bazılarında ise iki bezde birden bulunur. İki taraflı olması ayrı bir değerlendirme yolunu açar. Tanım, kitlenin nasıl bulunduğunu anlatır ve huyu hakkında bilgi vermez. Bu nedenle tanı konulduktan sonra inceleme durmaz. Kitlenin hormon üretip üretmediği ve iyi huylu olup olmadığı ayrı ayrı araştırılır. İki soru yanıtlanmadan izlem ya da cerrahi kararı verilmez. Hastalarıma bu iki adımı ilk görüşmede açıkça anlatıyorum. Sürecin planlı yürütülmesi gereksiz kaygıyı da azaltır. Bu yaklaşımı her hastada aynı düzen içinde uyguluyorum.

Bu Kitleler Neden Giderek Daha Sık Saptanır?

Bu kitleler, görüntüleme tetkiklerinin yaygınlaşması nedeniyle giderek daha sık saptanır. Karın tomografisi bugün pek çok yakınmada ilk sırada istenir. Cihazların çözünürlüğü arttıkça küçük oluşumlar bile seçilebilir duruma gelir. Eskiden gözden kaçan milimetrik kitleler artık raporlarda yer bulur. Acil servislerde karın ağrısı nedeniyle çekilen görüntülemeler bu tabloyu sık ortaya çıkarır. Kanser izleminde yapılan taramalar da aynı sonucu doğurur. Damar hastalıkları için çekilen incelemelerde beze ait bulgular rastlanır. Böbrek ve karaciğer değerlendirmelerinde de bez görüş alanına girer. Bu nedenle sıklık gerçek bir artıştan çok fark edilebilirliğin yükselmesinden kaynaklanır.

Yaşın ilerlemesi de kitlelerin sıklığını etkiler. Bez dokusunda yıllar içinde küçük düğümler oluşabilir. Bu düğümlerin çoğu hormon üretmez ve büyüme göstermez. Kilo fazlalığı, şeker hastalığı ve tansiyon yüksekliği olan kişilerde kitleye rastlanma olasılığı yükselir. Kalıtsal bazı eğilimler de bez dokusunda düğüm gelişimini kolaylaştırır. Bu eğilimlerde kitleler genellikle iki taraflı ve erken yaşta görülür. Sıklığın artması tek başına endişe nedeni sayılmaz. Asıl önemli olan, saptanan her kitlenin düzenli bir plan içinde değerlendirilmesidir. Plansız yinelenen tetkikler hem kaygıyı büyütür hem de gereksiz ışın alımına yol açar. Bu yüzden ilk değerlendirmeyi eksiksiz biçimde tamamlıyorum. Eksiksiz bir ilk adım sonraki izlemi de kolaylaştırır. İlk raporun ayrıntılı yazılması sonraki karşılaştırmayı güvenilir kılar.

Hangi Doku Tiplerinden Oluşur?

Doku tiplerinden söz ederken bu kitlelerin birbirinden çok farklı kökenlerden çıktığını belirtmem gerekir. En sık görülen grup bezin dış kabuğundan kaynaklanan iyi huylu düğümlerdir. Bu düğümler yağdan zengin bir yapı taşır ve görüntülemede düşük yoğunluk gösterir. İkinci grup yağ ve kan yapıcı hücrelerin karışımından oluşan iyi huylu oluşumlardır. Üçüncü grup içi sıvı dolu kistlerdir ve bunlar keskin sınırlı görünür. Dördüncü grup eski kanama alanlarının iyileşmesiyle ortaya çıkan yapılardır. Beşinci grup sinir dokusu kökenli iyi huylu tümörlerdir. Altıncı grup ise uyarıcı hormon salgılayan tümörlerdir. Bu gruptaki tümörlerde izlenen hazırlık düzenini feokromositoma ameliyatı sayfasında ayrıntılı anlattım.

Daha seyrek görülen bir grup bezin kendi dokusundan çıkan kötü huylu tümörlerden oluşur. Bu tümörler hızlı büyüme eğilimi taşır ve görüntülemede düzensiz sınır gösterir. Ayrıntılarını bezin kendi dokusundan çıkan kötü huylu tümör sayfasında anlatıyorum. Bir başka grup ise başka organdan bu beze ulaşan tümör hücrelerinden kaynaklanır. Akciğer, böbrek, meme ve sindirim sistemi tümörleri bu yolla beze yerleşebilir. Kanser öyküsü bulunan kişilerde bu olasılık öncelikle akla gelir. Bu durumu başka organ tümörlerinin bu beze yayılması başlığında ayrıca ele alıyorum. Doku tipini kesin biçimde ayırmak çoğu zaman görüntülemeyle mümkün olur. Kuşkulu durumlarda ek incelemeler devreye girer. Doku tipinin belirlenmesi tedavi yolunu doğrudan çizer. Bu nedenle ayrımı aceleye getirmiyorum. Doku tipi belirsiz kalan kitlelerde ek görüntüleme yöntemlerine başvuruyorum.

Kitle Hormon Üretiyor mu?

Kitle hormon üretiyor mu sorusu, değerlendirmenin ilk ve vazgeçilmez adımını oluşturur. Bu soru yanıtlanmadan kitlenin boyutu ya da görünümü tek başına anlam taşımaz. Hormon üretimi olan kitleler küçük olsalar bile tedavi gerektirir. Üretim yapmayan kitleler ise boyut ve görünüm ölçütlerine göre değerlendirilir. Değerlendirmede bezin ürettiği tüm hormon grupları ayrı ayrı araştırılır. Şeker ve stres yanıtını yöneten hormon için baskılama testi uygulanır. Tuz dengesini düzenleyen hormon için kan ölçümleri yapılır. Uyarıcı hormonlar için kan ve idrarda yıkım ürünleri araştırılır. Cinsiyet hormonu yapı taşları ise belirli bulgular varsa ölçüme eklenir.

Sonuçlar kişinin kullandığı ilaçlarla birlikte yorumlanır. Sınırda çıkan değerler belirli bir süre sonra yinelenir. Hormon üreten bir kitle saptandığında tedavi planı hızla kurulur. Üretim saptanmayan kitlelerde ise ölçümler izlem sırasında belirli aralıklarla tekrarlanır. Zaman içinde üretim başlaması seyrek de olsa görülebilir. Bu nedenle ilk yıl içinde ölçümleri yineliyorum. Hormon sonuçlarının olağan çıkması izlemi sonlandırmaz. Testlerin hazırlık kurallarına uygun yapılması sonucun güvenilirliğini belirler. Hazırlık listesini hastalarıma yazılı biçimde veriyorum. Doğru hazırlık gereksiz yineleme yükünü de azaltır. Hazırlık sırasında kullanılan tüm ilaçların listelenmesini istiyorum.

Kitle İyi Huylu mu?

Kitle iyi huylu mu sorusu, değerlendirmenin ikinci temel adımını oluşturur. Bu soruya görüntülemedeki özellikler ve kitlenin büyüklüğü birlikte yanıt verir. Yağdan zengin, keskin sınırlı ve küçük kitleler iyi huylu kabul edilir. Yoğunluğu yüksek, sınırları düzensiz ve büyük kitlelerde kuşku artar. İçinde ölü doku alanları ve düzensiz kanlanma bulunması da uyarıcı sayılır. Komşu organlara doğru ilerleme gösteren kitlelerde tablo daha ciddi değerlendirilir. İzlem sırasında hızlı büyüme saptanması huy sorusunu yeniden gündeme getirir. Kanser öyküsü bulunan kişilerde yayılım olasılığı ayrıca araştırılır.

Kitlenin iyi huylu olma olasılığı, bulunan oluşumların büyük bölümünde yüksek kalır. Bu durum hastalarıma anlatıldığında kaygı düzeyi belirgin biçimde azalır. Yine de her kitlenin aynı ölçütlerle incelenmesi gerekir. Görüntüleme bulguları tek başına kesin sonuç vermeyebilir. Bu durumda ek görüntüleme yöntemleri devreye girer. Metabolik görüntüleme dokunun enerji kullanımını ölçerek ayrım yapmayı kolaylaştırır. Doku örneği alınması ise ancak belirli koşullarda düşünülür. Hormon salgılayan bir kitleden örnek alınması sakıncalı kalır. Bu nedenle örnekleme kararını hormon sonuçları geldikten sonra veriyorum. Kararı aceleyle vermek hem gereksiz hem de riskli olur. Sürecin adım adım ilerlemesi hem güvenli hem de daha anlaşılır kalır.

Görüntülemede Hangi Özellikler Değerlendirilir?

Görüntülemede özellikler denildiğinde ilk sırada kitlenin yoğunluğu ve sınır düzeni akla gelir. Karın tomografisi bu değerlendirmenin temel aracı olarak kullanılır. Kontrast madde verilmeden önce ölçülen yoğunluk yağ içeriği hakkında bilgi verir. Yağdan zengin kitleler düşük yoğunluk gösterir ve iyi huylu kabul edilir. Kontrast madde verildikten sonra kitlenin boyanma biçimi izlenir. Boyanın kısa sürede silinmesi iyi huylu tümörleri düşündürür. Boyanın uzun süre kalması ise ileri değerlendirme gerektirir. Sınırların keskin olması olumlu bir bulgu sayılır. Sınırların düzensizleşmesi ve çevre dokuya taşması ise kuşkuyu artırır.

Kitle boyutu her ölçümde aynı yöntemle kaydedilir. Ölçüm farklı cihazlarda yapıldığında küçük sapmalar görülebilir. Bu nedenle izlem tetkiklerini aynı biçimde planlıyorum. Manyetik rezonans incelemesi ışın içermediği için gençlerde ve gebelerde tercih edilir. Bu yöntem yağ içeriğini farklı bir teknikle ortaya koyar. Ultrasonografi bezin derinde kalması nedeniyle sınırlı bilgi verir. Metabolik görüntüleme kötü huy kuşkusunda ve kanser izleminde kullanılır. Uyarıcı hormon salgılayan tümörlerde özel işaretli maddelerle tarama yapılır. Görüntüleme bulguları hormon sonuçlarıyla birlikte değerlendirilir. Tek başına görüntüleme tedavi kararı vermeye yetmez. Bu bütünlüğü her hastada gözetiyorum. Radyoloji bölümüyle görüntüleri birlikte gözden geçirmeyi yeğliyorum.

Hangi Hormon Testleri İstenir?

Hormon testleri, bezin dört ayrı ürün grubunu da kapsayacak biçimde istenir. Şeker ve stres yanıtını yöneten hormon için gece verilen düşük doz ilaçla baskılama testi uygulanır. Ertesi sabah alınan kan örneğinde salgının baskılanıp baskılanmadığı görülür. Baskılanma olmuyorsa üretimin kendi başına sürdüğü anlaşılır. Tuz dengesini düzenleyen hormon için kanda iki değer birlikte ölçülür. Bu iki değerin oranı tabloyu netleştirir. Ölçüm öncesinde bazı tansiyon ilaçlarının değiştirilmesi gerekir. Uyarıcı hormonlar için kanda ve gün boyu toplanan idrarda yıkım ürünleri araştırılır. Bu testlerden önce kahve, çay ve bazı meyvelerden uzak durulması istenir.

Cinsiyet hormonu yapı taşları belirli bulgular varlığında ölçüme eklenir. Tüylenme artışı ve adet düzensizliği bu ölçümü gerektirir. Testlerin tamamı tek bir görüşmede planlanır ve sıraya konulur. Hazırlık kurallarına uyulmadığında sonuçlar yinelenir. Ateşli hastalık döneminde ölçümler ertelenir. Yoğun ruhsal zorlanma yaşayan kişilerde de zamanlama gözden geçirilir. Sonuçlar tek tek değil, bir bütün olarak yorumlanır. Sınırda değerler ek testlerle doğrulanır. Kesin sonuç alınmadan cerrahi karar aşamasına geçmiyorum. Bu düzen gereksiz girişimlerin önüne geçer. Aynı düzen, gerçekten gerekli olan girişimin de gecikmeden yapılmasını sağlar.

Sessiz Kortizol Fazlalığı Ne Demektir?

Sessiz kortizol fazlalığı, hormon üretiminin arttığı ancak belirgin bir görünüm değişikliğinin ortaya çıkmadığı durumu anlatır. Bu tabloda baskılama testinde beklenen düşüş sağlanmaz. Yüzde yuvarlaklaşma ve ciltte incelme gibi tipik değişiklikler ise görülmez. Buna karşın tansiyon yüksekliği, kan şekeri bozukluğu ve kemik kaybı sık biçimde eşlik eder. Karın bölgesinde yağlanma ve kilo artışı da tabloya eklenebilir. Uyku düzensizliği ve ruh durumundaki dalgalanma dikkat çekebilir. Bulgular hafif olduğu için kişi durumu çoğu zaman fark etmez. Tanı yalnızca yapılan testlerle konulur.

Bu tablonun uzun süre sürmesi damar ve kemik sağlığını olumsuz etkiler. Bu nedenle sessiz fazlalık saptanan kişileri yakından izliyorum. Genç ve eşlik eden hastalıkları olan kişilerde cerrahi tedavi gündeme gelir. Bu kişilerde bezin kapalı yöntemle çıkarıldığı laparoskopik adrenalektomi ameliyatı seçeneğini hastamla birlikte değerlendiriyorum. İleri yaşta ve ek hastalıkları ağır olan kişilerde ise izlem tercih edilebilir. Karar verilirken tansiyonun denetlenebilirliği göz önünde tutulur. Şeker düzeninin kontrol altında olup olmadığı da değerlendirilir. Kemik yoğunluğu ölçümü karar sürecine katkı sağlar. Cerrahi tedavi sonrasında karşı bezin toparlanması zaman alır. Bu dönemde hormon desteği verilir ve doz kademeli azaltılır. Süreci kan testleriyle adım adım izliyorum. Toparlanma tamamlanana kadar destek dozunu tek başına değiştirmemelerini söylüyorum.

Hangi Kitlelerde Cerrahi Tedavi Önerilir?

Kitlelerde cerrahi tedavi, hormon üretimi saptandığında öncelikli seçenek olarak önerilir. Uyarıcı hormon salgılayan tümörlerde girişim kararı hızla verilir. Tuz dengesi hormonunu fazla üreten ve tek bezde yerleşen düğümlerde de cerrahi öne çıkar. Sessiz kortizol fazlalığında karar kişinin yaşına ve ek hastalıklarına göre şekillenir. Hormon üretmeyen kitlelerde ise boyut ve görüntüleme özellikleri belirleyici olur. Belirli bir ölçünün üzerindeki kitleler çıkarılır. Görüntülemede kötü huy kuşkusu uyandıran bulgular varsa bekleme tercih edilmez. İzlem sırasında belirgin büyüme gösteren kitlelerde de karar yenilenir.

Kanser öyküsü bulunan kişilerde yayılım kuşkusu girişimi gündeme getirir. Karar verirken kişinin genel durumunu ve eşlik eden hastalıklarını birlikte değerlendiriyorum. Girişim öncesinde hormon dengesinin sağlanması her tabloda ayrı planlanır. Tansiyon ve potasyum düzeyi önceden düzeltilir. Uyarıcı hormon salgılayan tümörlerde hazırlık daha uzun bir dönem ister. Hazırlık tamamlanmadan girişime geçilmez. Bu adımları girişim öncesi hazırlık adımları sayfasında ayrıntılı biçimde anlatıyorum. Yöntem seçimini kitlenin yeri, büyüklüğü ve huyu belirler. Kararı hastayla birlikte konuşarak veriyorum. Seçeneklerin açıkça anlatılması uyumu da güçlendirir. Kararın gerekçesini yazılı olarak da paylaşıyorum.

İzlem Programı Nasıl Kurgulanır?

İzlem programı, kitlenin özelliklerine göre kişiye özel biçimde kurgulanır. İlk yıl içinde hem görüntüleme hem hormon testleri yinelenir. Görüntüleme, kitlenin boyutunda değişiklik olup olmadığını gösterir. Hormon testleri ise sonradan başlayan üretimi ortaya çıkarır. İlk kontrolde değişiklik saptanmayan kitlelerde aralıklar açılır. Yağdan zengin ve küçük kitlelerde izlem daha kısa sürede sonlandırılabilir. Görüntüleme bulguları sınırda kalan kitlelerde izlem uzatılır. Aynı yöntemin yinelenmesi karşılaştırmayı kolaylaştırır.

İzlemde kişinin yeni yakınmaları da her görüşmede sorgulanır. Tansiyon ölçümü ve kan şekeri takibi programın parçası olarak sürdürülür. Kilo değişikliği ve kas gücündeki azalma ayrıca not edilir. Kemik yoğunluğu ölçümü belirli durumlarda eklenir. İzlem sırasında ışın yükünü sınırlamak için yöntem seçimi gözden geçirilir. Genç kişilerde ışın içermeyen yöntemler öne çıkar. İzlem yalnızca tetkik yinelemesinden ibaret değildir. Kişinin sorularının yanıtlanması da sürecin bir parçası olarak yürütülür. Programı yazılı biçimde hastalarıma veriyorum. Yazılı plan kontrol tarihlerinin aksamamasını sağlar. Tarihi kaçıran kişilerin ilk fırsatta başvurmasını istiyorum.

Hastalar Hangi Konularda Kaygı Duyar?

Hastalar bu konularda en çok kitlenin kötü huylu olma olasılığı üzerinde kaygı duyar. İkinci sırada kitlenin zamanla büyüyüp büyümeyeceği sorusu gelir. Üçüncü sırada ameliyat gerekip gerekmeyeceği merak edilir. Bu soruların hepsini ilk görüşmede açık biçimde yanıtlıyorum. Bulunan kitlelerin büyük bölümünün iyi huylu olduğunu belirtiyorum. Kitlelerin çoğunun boyutunu yıllarca koruduğunu da ekliyorum. Cerrahi tedavinin yalnızca belirli ölçütler karşılandığında gerektiğini anlatıyorum. Bu bilgilerin paylaşılması kaygı düzeyini belirgin biçimde azaltır.

Bir başka sık soru izlemin ne kadar süreceğidir. İzlemin belirli bir noktada sonlandırılabildiğini açıklıyorum. Kimi kişi tetkiklerin ışın yükünden endişe duyar. Bu kişilerde ışın içermeyen yöntemleri tercih ediyorum. Kimi kişi ise günlük yaşamını kısıtlaması gerekip gerekmediğini sorar. Hormon üretmeyen kitlelerde yaşam düzeninin değişmesine gerek kalmaz. Spor, seyahat ve çalışma düzeni olağan biçimde sürdürülür. Hormon üreten kitlelerde ise geçici kısıtlamalar konulabilir. Soruların yazılı olarak getirilmesini öneriyorum. Böylece görüşmede hiçbir başlık atlanmaz. Anlaşılmayan noktaları ikinci bir görüşmede yeniden ele alıyorum.