Kalıtsal ve Ailesel Meme Kanseri, BRCA Genetik Testi

Kalıtsal meme kanseri, aileden gelen bir gen değişikliğinin zemin hazırladığı hastalık biçimini tanımlar. Meme kanseri tanısı alan kişilerin küçük bir bölümünde bu tür bir yatkınlık saptanır. Hastalarım ailesinde başka bir kanser öyküsü bulunduğunda kendi çocukları için de kaygı duyar. Bu sayfada yatkınlığın ne anlama geldiğini, kimlerde araştırılması gerektiğini ve sonucun süreci nasıl değiştirdiğini anlatıyorum. İnceleme sonucunun tek başına bir kader belgesi olmadığını da baştan belirtiyorum.

Kalıtsal Meme Kanseri Nedir?

Kalıtsal meme kanseri, anne ya da baba tarafından aktarılan bir gen değişikliğine bağlı olarak gelişen hastalık grubudur. Bu gruptaki kişiler, hücre onarımını düzenleyen bir genin bozuk kopyasıyla doğar. Bozuk kopyanın bulunması hastalığın kesinlikle ortaya çıkacağı anlamına gelmez. Yalnızca hastalığın gelişme olasılığını yaşam boyunca yükseltir. Bu kişilerde hastalık çoğu zaman daha erken yaşlarda ortaya çıkar. İki memede birden hastalık görülmesi de bu grupta daha sık karşılaşılan bir durumdur. Aynı gen değişikliği yumurtalık, pankreas ve prostat dokusundaki hastalıklarla da bağlantılı bulunur. Bu nedenle değerlendirme yalnızca meme üzerinden yapılmaz.

Toplumda görülen meme kanserlerinin büyük bölümü kalıtsal değildir. Bu hastalarda hücrelerdeki hasar yaşam boyunca sonradan birikir. Sonradan oluşan değişiklikler yalnızca tümör dokusunda bulunur ve çocuklara aktarılmaz. Kalıtsal değişiklikler ise vücuttaki bütün hücrelerde yer alır. Bu ayrım incelemenin hangi örnekten yapılacağını da belirler. Kalıtsal yatkınlık taşıyan kişilerde hastalık bazen tek bir organla sınırlı kalmaz. Aynı kişide yıllar sonra ikinci bir odak ortaya çıkabilir. Bu olasılık izlem planının uzun süre sürdürülmesini gerektirir. Kalıtsal yatkınlık araştırması kan örneğinden yürütülür. Tümör dokusundan yapılan incelemeler ise farklı bir amaç taşır. Bu iki incelemeyi hastalarıma ayrı ayrı anlatıyorum.

Ailesel Yığılma ile Kalıtsal Hastalık Arasındaki Fark

Ailesel yığılma, bir ailede birden çok kişide aynı hastalığın görülmesini anlatan daha geniş bir kavramdır. Bu yığılmanın her zaman tek bir gen değişikliğinden kaynaklanması gerekmez. Aile bireyleri benzer yaşam alışkanlıklarını ve benzer çevre koşullarını paylaşır. Beslenme düzeni, kilo, hareketsizlik ve doğurganlık geçmişi de bu tabloya katkı verir. Ayrıca her biri tek başına küçük etki taşıyan çok sayıda gen bir arada birikebilir. Bu birikim ailede hastalık sıklığını yükseltir ancak klasik bir kalıtım deseni oluşturmaz. Kalıtsal hastalıkta ise tek bir genin bozuk kopyası kuşaktan kuşağa aktarılır. Bu aktarım aile ağacında düzenli bir çizgi halinde izlenebilir.

Ailesinde hastalık öyküsü bulunan herkeste inceleme gerekmez. Değerlendirmeye önce ayrıntılı bir aile ağacı çıkararak başlıyorum. Hastalığın kaç kişide, hangi yaşlarda ve hangi organlarda görüldüğünü sırasıyla kaydediyorum. Baba tarafındaki öyküyü de aynı dikkatle soruyorum. Meme kanserinde meme kanserinde risk etkenleri başlığında topladığım diğer etkenleri de bu değerlendirmeye katıyorum. Aile ağacı belirli bir deseni işaret ettiğinde inceleme gündeme gelir. Desen belirsiz kaldığında ise yoğun izlem planı yeterli olabilir. Bu ayrımı görüşmenin başında açıkça anlatıyorum. Aile ağacını çizerken akrabaların tanı yaşlarını da not ediyorum. Küçük ailelerde desenin görünmesi zorlaşır. Bu durumda kararı tümörün kendi özelliklerine bakarak veriyorum. Değerlendirmeyi her yeni bilgide güncelliyorum.

BRCA Genleri Ne İş Görür?

BRCA genleri, hücrelerdeki genetik hasarı onaran bir sistemin parçası olarak çalışır. Hücreler her bölünmede kalıtım maddesini yeniden kopyalamak zorundadır. Bu kopyalama sırasında zaman zaman kırıklar ve hatalar ortaya çıkar. Onarım sistemi bu hataları saptar ve düzeltir. Sistem düzgün çalıştığında hasarlı hücre ya onarılır ya da ortadan kaldırılır. Bu genlerden birinde kalıtsal bir bozukluk bulunduğunda onarım yeteneği zayıflar. Hasarlar birikince hücrelerin denetimsiz çoğalma olasılığı artar. Süreç bu nedenle daha erken yaşlarda hastalığa yol açabilir.

İki gen arasında bazı farklar bulunur. Birinci gendeki değişiklik taşıyan kişilerde hormon almacı negatif tümörler daha sık görülür. İkinci gendeki değişiklik taşıyanlarda ise hormon almacı pozitif tümörler öne çıkar. İkinci gen ayrıca erkeklerde görülen meme kanseriyle daha yakından bağlantılıdır. Her iki gen de yumurtalık dokusundaki hastalık riskini yükseltir. Bu bilgiler tedavi seçimini de etkileyebilir. Onarım yolundaki bozukluk, belirli ilaç gruplarına duyarlılık yaratır. Bu nedenle tanı almış hastalarda inceleme yalnızca aile için değil, tedavi için de anlam taşır. Bu genlerdeki değişiklikler toplumun her kesiminde görülebilir. Belirli topluluklarda ise sık rastlanan değişiklikler tanımlanmıştır. Aile kökeni bu nedenle görüşmede ayrıca sorulur. Bilgi, incelemenin kapsamını seçmeyi kolaylaştırır.

Diğer Yatkınlık Genleri Hangileridir?

Diğer yatkınlık genleri, etkileri daha sınırlı kalan ancak yine de dikkate alınan bir grubu oluşturur. Bu genlerin bir bölümü hücre bölünmesini denetleyen yolaklarda görev yapar. Bir bölümü ise onarım sisteminin başka basamaklarında çalışır. Bu genlerdeki değişiklikler hastalık olasılığını orta düzeyde yükseltir. Yükselmenin derecesi genden gene belirgin biçimde farklılaşır. Bazı genlerde değişiklik saptandığında yoğun izlem önerilir. Bazılarında ise koruyucu cerrahi de tartışmaya açılır. Bu ayrımı her gen için ayrı ayrı değerlendiriyorum.

Günümüzde inceleme çoğu zaman tek bir gene bakarak yapılmaz. Birden çok geni aynı anda tarayan geniş kapsamlı paneller kullanılır. Panel incelemesi süreci hızlandırır ve maliyeti azaltır. Buna karşılık anlamı tam bilinmeyen sonuçların sayısını da artırır. Bu nedenle panelin kapsamını hastaya göre seçiyorum. Bazı seyrek kalıtsal sendromlarda meme dokusu dışındaki organlar da risk altındadır. Bu tabloda izlem planı birden çok bölümü kapsar. Değerlendirmeyi tıbbi genetik bölümüyle birlikte yürütüyorum. Panelin içeriği laboratuvarlar arasında farklılık gösterir. Bu nedenle raporda hangi genlerin incelendiğini tek tek okuyorum. Eksik kalan genler sonradan ayrıca istenebilir. Bu ayrıntıyı hastama da gösteriyorum.

Genetik Test Kimlere Önerilir?

Genetik test, belirli ölçütleri taşıyan kişilerde önerilir. Erken yaşta meme kanseri tanısı almak bu ölçütlerin başında gelir. İki memede birden hastalık görülmesi de inceleme nedeni olarak kabul edilir. Aynı memede farklı odaklarda birden çok tümör bulunması da değerlendirmeye alınır. Hormon almaçlarının ve büyüme almacının hepsinin negatif bulunduğu tümörlerde inceleme sık gündeme gelir. Erkeklerde görülen meme kanseri her yaşta araştırma gerektirir. Ailede yumurtalık kanseri öyküsü bulunması da güçlü bir gösterge sayılır. Aynı ailede birden çok kişide erken yaşta kanser görülmesi kararı destekler.

Hastalık öyküsü bulunmayan kişilerde de inceleme yapılabilir. Bu durumda önce ailedeki hasta bireyin incelenmesi tercih edilir. Hasta bireyde değişiklik saptanırsa sağlıklı akrabalarda yalnızca o noktaya bakılır. Bu yöntem hem daha hızlıdır hem de sonucu yorumlamayı kolaylaştırır. Ailedeki hasta birey yaşamıyorsa doğrudan sağlıklı kişide inceleme yapılır. Ölçütleri karşılamayan kişilerde ise incelemeyi ısrarla önermiyorum. Kararı her zaman aile ağacıyla birlikte veriyorum. Ölçütler zaman içinde genişlediği için değerlendirmeyi güncel tutuyorum. Yumurtalık kanseri tanısı almış kişilerde inceleme yaşa bakılmaksızın istenir. Pankreas ve prostat dokusundaki bazı hastalıklar da aynı gruba girer. Bu öyküleri görüşmede ayrıca soruyorum. Ölçütlerin genişlemesi daha çok kişinin erken tanınmasını sağlar.

Genetik Danışma Görüşmesinde Neler Konuşulur?

Genetik danışma görüşmesi, incelemeden önce ve sonra yapılan ayrıntılı bir bilgilendirme sürecidir. Görüşmede önce aile ağacı çizilir ve her kuşaktaki hastalık öyküsü kaydedilir. Ardından incelemenin neyi araştırdığı ve neyi araştırmadığı anlatılır. Olası sonuçlar tek tek tanımlanır. Pozitif, negatif ve anlamı belirsiz sonuçların ne anlama geldiği önceden açıklanır. Her sonucun sonraki adımları da bu görüşmede konuşulur. Genetik danışma olmadan yapılan bir inceleme çoğu zaman kaygı yaratır. Bu nedenle süreci hiçbir zaman tek bir kan alma işlemine indirgemiyorum.

Görüşmede kişinin beklentileri ve kaygıları da ele alınır. Bazı kişiler sonucu öğrenmeye hazır hissetmeyebilir. Bu duyguyu saygıyla karşılıyorum ve incelemeyi erteleyebiliyorum. Sonucun aile bireylerini de ilgilendirdiği baştan anlatılır. Bilginin paylaşılması konusundaki tutum önceden konuşulur. Görüşmenin sonunda kişiden yazılı bir onam belgesi alınır. Bu belge, bilginin nasıl kullanılacağını da tanımlar. Süreci tıbbi genetik bölümüyle birlikte yürütüyorum. Görüşmenin ikinci bölümü sonuç geldikten sonra yapılır. Bu bölümde sonucun anlamı ve sonraki adımlar ele alınır. Kararların hiçbiri aynı gün sonuçlandırılmaz. Kişiye düşünmesi için yeterli zaman tanınır.

Test Nasıl Yapılır ve Sonuç Ne Zaman Çıkar?

Test, çoğu zaman koldan alınan bir kan örneğiyle yapılır. Bazı merkezlerde tükürük örneği de kullanılabilir. Örnekten elde edilen kalıtım maddesi laboratuvarda okunur. Okuma işlemi genin bütün bölümlerini kapsayacak biçimde yürütülür. Büyük kayıpları saptamak için ek yöntemler de uygulanır. İncelemenin sonucu birkaç hafta içinde çıkar. Sürenin uzunluğu panelin kapsamına ve laboratuvarın yoğunluğuna göre değişir. Sonucu her zaman yüz yüze bir görüşmede aktarıyorum.

Açlık ya da özel bir hazırlık gerekmez. Kan alma işlemi olağan bir tetkikten farklı değildir. Daha önce kan nakli yapılmış kişilerde zamanlama önem kazanır. Kemik iliği nakli geçirmiş kişilerde farklı bir örnek türü seçilir. Bu ayrıntıları görüşmede sorarak öğreniyorum. Sonuç raporunda saptanan değişikliğin adı ve sınıflandırması yer alır. Rapor ayrıca hangi genlerin incelendiğini listeler. İncelenmeyen genleri de hastama açıkça belirtiyorum. Rapordaki sınıflandırma beş basamaklı bir düzene göre yapılır. Bu düzenin uçlarında zararsız ve zararlı tanımları yer alır. Ortada kalan basamak ise belirsiz olarak adlandırılır. Bu tanımların anlamını görüşmede tek tek açıklıyorum.

Sonuç Pozitif Çıkarsa Ne Yapılır?

Sonuç pozitif çıkarsa süreç bir yol haritasıyla sürdürülür. İlk adım, saptanan gen değişikliği için önerilen izlem planını kurmaktır. İkinci adım, riski azaltan seçenekleri ayrıntılı biçimde konuşmaktır. Yoğun izlem bu seçeneklerin ilkidir ve görüntüleme aralıklarının sıklaştırılmasını içerir. İlaçla risk azaltma ikinci seçenek olarak gündeme gelir. Bu yaklaşım hormon etkisini baskılayan ilaçlarla yürütülür. Üçüncü seçenek koruyucu cerrahidir. Bu konunun ayrıntısını önleyici mastektomi başlığında ele alıyorum.

Yumurtalıkla ilgili risk de aynı görüşmede konuşulur. Bu organ için etkili bir tarama yöntemi bulunmaz. Bu nedenle doğurganlık beklentisi tamamlandıktan sonra koruyucu girişim gündeme gelir. Kararın zamanlaması kişinin yaşına ve yaşam planına göre belirlenir. Tanı almış hastalarda sonuç tedavi planını da etkileyebilir. Cerrahinin genişliği ve ilaç seçimi bu bilgiyle birlikte yeniden değerlendirilir. Kararı hiçbir zaman tek bir görüşmede sonuçlandırmıyorum. Kişinin düşünmek için zamana gereksinim duyduğunu biliyorum. Seçeneklerin her birinin getirisini ve yükünü ayrı ayrı anlatıyorum. Hiçbir seçeneği diğerinin yerine önermiyorum. Karar kişinin kendi değerleriyle uyumlu olmalıdır. Bu yaklaşım sonraki yıllarda pişmanlığı azaltır.

Anlamı Belirsiz Değişiklik Ne Demektir?

Anlamı belirsiz değişiklik, laboratuvarda saptanan ancak etkisi henüz bilinmeyen bir farklılığı tanımlar. Kalıtım maddesinde kişiden kişiye çok sayıda küçük farklılık bulunur. Bu farklılıkların büyük bölümü hiçbir hastalığa yol açmaz. Bazılarının ise etkisi bilim dünyasında henüz netleşmemiştir. Böyle bir sonuç geldiğinde kişi taşıyıcı olarak kabul edilmez. İzlem planı, aile öyküsüne göre kurulur. Koruyucu cerrahi bu sonuca dayanarak önerilmez. Bu ilkeyi hastalarıma çok net biçimde anlatıyorum.

Belirsiz sonuçların bir bölümü zaman içinde yeniden sınıflandırılır. Laboratuvarlar dünya genelinde biriken verileri düzenli olarak gözden geçirir. Bu gözden geçirme sonucunda değişiklik zararsız ya da zararlı olarak tanımlanabilir. Bu nedenle iletişim bilgilerinin güncel tutulmasını istiyorum. Yeniden sınıflandırma olduğunda kişiye haber verilir. Belirsiz sonuç alan kişilerde belirli aralıklarla laboratuvarla iletişim kuruyoruz. Bu bekleyiş kaygı yaratabilir ve bunu önceden konuşuyorum. Belirsizliğin bilinmeyen bir tehlike anlamına gelmediğini vurguluyorum. Bu sonuçların büyük bölümü sonradan zararsız olarak sınıflandırılır. Aile bireylerinde bu değişikliğe bakılması da önerilmez. Hedefli inceleme yalnızca zararlı olduğu bilinen değişiklikler için yapılır. Bu sınırı görüşmede özellikle belirtiyorum.

Riski Yüksek Kişilerde İzlem Nasıl Planlanır?

Riski yüksek kişilerde izlem, olağan tarama düzeninden belirgin biçimde ayrılır. İzlem daha erken bir yaşta başlatılır. Aile içinde en erken tanı alan kişinin yaşı bu kararda yol gösterir. Muayene aralıkları sıklaştırılır ve yılda birden çok kez değerlendirme yapılır. Görüntüleme yöntemleri dönüşümlü olarak kullanılır. Meme manyetik rezonans incelemesi bu grupta özel bir yer tutar. Genç yaşta meme dokusu yoğun olduğu için bu yöntem daha ayrıntılı bilgi verir. Mamografi ise belirli bir yaştan sonra plana eklenir.

İzlem planı yalnızca meme dokusunu kapsamaz. Yumurtalıkla ilgili değerlendirme kadın hastalıkları bölümüyle birlikte yürütülür. Erkek taşıyıcılarda prostat izlemi ayrıca planlanır. Pankreas için de belirli durumlarda ek inceleme gündeme gelir. Yaşam biçimiyle ilgili öneriler bu planın ayrılmaz parçasıdır. Düzenli hareket, kilo denetimi ve alkolden uzak durma bu başlıkta yer alır. Sigaranın bırakılmasını her görüşmede yineliyorum. Planı kişinin yaşına ve yaşam düzenine göre biçimlendiriyorum. İzlem sırasında saptanan her bulgu hemen girişim gerektirmez. Bazı bulgular kısa aralıklı kontrolle izlenir. Bu yaklaşım gereksiz girişimlerin önüne geçer. Kararı radyoloji bölümüyle birlikte veriyorum.

Aile Bireyleri Nasıl Bilgilendirilir?

Aile bireyleri, sonucun anlamını doğru biçimde öğrenmelidir. Kalıtsal bir değişiklik saptandığında bu bilgi yalnızca bir kişiyi ilgilendirmez. Kardeşler, çocuklar ve ebeveynler aynı değişikliği taşıyabilir. Bu nedenle bilgilendirme basamaklı bir düzenle yapılır. Önce birinci derece yakınlar bilgilendirilir. Ardından isteyen kişilerde yalnızca saptanan noktaya bakan bir inceleme yapılır. Bu hedefli inceleme daha kısa sürede sonuçlanır. Sonuç negatif çıkan akrabalarda olağan tarama düzeni sürdürülür.

Bilgiyi paylaşmak bazı ailelerde zorlayıcı olabilir. Kişi, yakınlarını kaygılandırmaktan çekinebilir. Bu duyguyu anlıyorum ve paylaşımı zorlamıyorum. Bunun yerine bilginin nasıl aktarılabileceğini birlikte konuşuyoruz. Genetik danışma birimi bu aktarım için yazılı bir mektup hazırlayabilir. Mektupta teknik bilgi sade bir dille özetlenir. Çocukların bilgilendirilmesi ise erişkin yaşa bırakılır. Karar yaşına gelmemiş kişilerde inceleme yapılmaz. Aile içinde bilgiyi paylaşan kişiye de destek gerekebilir. Bu görevin ağır bir sorumluluk gibi hissedildiğini biliyorum. Görüşmede bu yükü hafifletmeye çalışıyorum. Gerektiğinde akrabalarla ayrı bir görüşme de düzenliyorum.

Test Sonucu Ruhsal Olarak Nasıl Karşılanır?

Test sonucu, kişiden kişiye çok farklı duygular uyandırır. Bazı kişiler pozitif sonucu bir denetim aracı olarak görür. Belirsizliğin sona ermesi bu kişilerde rahatlama yaratır. Bazı kişiler ise sonucu ağır bir yük gibi taşır. Suçluluk duygusu özellikle çocuk sahibi kişilerde öne çıkar. Negatif sonuç alan aile bireylerinde de karışık duygular görülebilir. Hasta yakınlarında zaman zaman bir eşitsizlik duygusu ortaya çıkar. Bu duyguların tamamını olağan karşılıyorum.

Sonucu aktarırken acele etmiyorum ve yeterli zaman ayırıyorum. Görüşmeye bir yakınıyla birlikte gelmesini öneriyorum. Duygusal tepkinin ilk günlerde yoğun olabileceğini önceden söylüyorum. Gerektiğinde ruh sağlığı desteği için yönlendirme yapıyorum. Aynı durumu yaşayan kişilerin oluşturduğu destek gruplarından da söz ediyorum. Karar aşamasına geçmeden önce bu dönemin geçmesini bekliyorum. Aceleyle verilen kararlar sonradan pişmanlık yaratabilir. Bu nedenle süreci hastamın hızına göre ilerletiyorum. Sonucu öğrenmek istemeyen kişilerin tutumuna da saygı duyuyorum. İnceleme hiçbir koşulda zorunlu tutulmaz. Kişi hazır hissettiğinde süreci yeniden başlatabiliriz. Bu kapıyı her görüşmede açık bırakıyorum.