Adrenalektomi (Laparoskopik)

Laparoskopik adrenalektomi, böbreküstü bezinin küçük kesilerden girilerek çıkarıldığı kapalı bir cerrahi girişimdir. Bu yöntem, bezin derin ve zor ulaşılan konumuna karşın geniş bir görüş alanı sağladığı için yaygın biçimde tercih edilir. Endokrin cerrahisi alanındaki uygulamamda uygun hastalarda bu girişimi ilk seçenek olarak planlıyorum. Yöntemin seçimi kitlenin boyutuna, hormon davranışına ve hastanın geçmiş ameliyatlarına göre değişir. Bu sayfada girişimin nasıl uygulandığını, hangi hastalarda tercih edildiğini ve iyileşme döneminin nasıl ilerlediğini anlatıyorum.

Laparoskopik Adrenalektomi Nedir?

Laparoskopik adrenalektomi, böbreküstü bezinin karın duvarındaki küçük deliklerden girilerek çıkarılması işlemidir. Girişimde uzun ve ince aletlerle birlikte yüksek çözünürlüklü bir kamera kullanılır. Kamera görüntüsü büyütülerek ekrana yansıtıldığı için ince yapılar ayrıntılı biçimde izlenir. Böbreküstü bezi, çevresindeki yağ dokusu içinde serbestleştirilerek damar bağlantılarından ayrılır. Çıkarılan doku özel bir torba içine alınarak dışarı taşınır. Torba kullanımı, hücrelerin karın içine dağılmasını engellemek için önem taşır. Girişim boyunca karın boşluğu karbondioksit gazıyla şişirilir. Bu sayede aletlerin çalışacağı yeterli alan oluşur.

Yöntem geliştirilmeden önce bu bezlere yalnız büyük kesilerle ulaşılabiliyordu. Kapalı yöntem yaygınlaştıkça iyi huylu bez hastalıklarında standart yaklaşım haline gelmiştir. Kesilerin küçük olması karın duvarı kaslarının daha az zedelenmesini sağlar. Buna bağlı olarak ameliyat sonrası ağrı belirgin biçimde azalır. Hastalar erken dönemde ayağa kalkar ve günlük etkinliklerine daha çabuk döner. Akciğer işlevlerinin korunması da bu yöntemin belirgin bir üstün yanıdır. Yara yerinde gelişen sorunlar daha seyrek görülür. Kozmetik sonuç hastaların çoğunda daha uygun bulunur. Girişimin uygulanabilmesi için deneyimli bir ekip ve uygun donanım gerekir. Bu koşullar sağlanmadığında açık cerrahi daha güvenli bir seçenek olarak kalır. Yöntemin adını taşıyan kapalı yaklaşım, bezin çıkarılmasındaki cerrahi ilkeleri hiçbir biçimde değiştirmez. Hedef her iki yöntemde de hastalıklı dokunun bütün olarak ve çevresine zarar verilmeden çıkarılmasıdır.

Bu Ameliyat Hangi Hastalıklarda Yapılır?

Bu ameliyat, böbreküstü bezinde hormon üreten ya da kötü huylu olma kuşkusu taşıyan hastalıklarda yapılır. Hormon üreten kitlelerde girişim, bozulan dengeyi düzeltmek amacıyla planlanır. Kortizol fazlalığına yol açan kitleler bu grubun başında gelir. Tuz dengesini bozan hormon fazlalığı da sık karşılaştığım bir başka gerekçedir. Bezin iç çekirdeğinden gelişen ve kan basıncını yükselten tümörlerde girişim kaçınılmaz olur. Bu tümörlerin ayrıntılarını böbreküstü bezinin iç çekirdeğinden gelişen tümör sayfasında anlatıyorum. Erkeklik hormonu üreten kitlelerde de cerrahi gündeme gelir. Hormon üretmeyen kitlelerde ise karar başka ölçütlere göre verilir.

Hormon üretmeyen bir kitlenin büyük olması cerrahi kararını güçlendirir. Görüntülemede düzensiz sınır ve heterojen yapı görülmesi aynı yönde değerlendirilir. İzlem sırasında büyüme gösteren kitleler de çıkarılır. Kötü huylu olma kuşkusu taşıyan kitlelerde yaklaşım baştan değişir. Böyle kitlelerde kapsül bütünlüğünün korunması öncelik kazanır. Başka bir kanserin bezdeki tek odağında da cerrahi tartışılır. Bu kararı çok disiplinli tümör konseyinde birlikte veriyorum. İki taraflı hastalıklarda plan ayrıca ayrıntılandırılır. Her iki bezin alınacağı durumlarda ömür boyu hormon desteği gerekir. Bu gerçeği kararı vermeden önce hastayla açıkça konuşuyorum. Hormon üretmeyen ve izlemde boyutu değişmeyen küçük kitlelerde ise cerrahi yerine düzenli takip öneriyorum. İzlem kararını da görüntüleme aralıklarını yazılı biçimde belirterek veriyorum.

Kitlenin Boyutu Yöntemi Nasıl Etkiler?

Kitlenin boyutu, seçilecek yöntemi ve girişimin güçlük derecesini doğrudan etkiler. Küçük kitlelerde kapalı yöntem rahatlıkla uygulanır. Boyut büyüdükçe çalışma alanı daralır ve aletlerin hareketi kısıtlanır. Büyük kitleler komşu damarlara ve organlara daha yakın durur. Bu yakınlık, girişim sırasında dikkat gerektiren bir durum yaratır. Boyutun artması kötü huylu olma olasılığını da yükseltir. Kötü huylu kuşkusu bulunan kitlelerde açık yaklaşım öne geçer. Böyle kitlelerde amaç, tümörün bütün olarak ve örtüsü bozulmadan çıkarılmasıdır.

Kitlenin yalnız boyutuna bakarak karar vermiyorum. Sınırların düzeni, iç yapının görünümü ve damar ilişkisi birlikte değerlendirilir. Bezin hangi tarafta bulunduğu da planı etkiler. Sağ taraftaki bez karaciğerin ve ana toplardamarın hemen komşuluğunda yer alır. Sol taraftaki bez ise dalak ve pankreas kuyruğuyla yakın ilişkidedir. Bu komşuluklar her iki tarafta ayrı bir dikkat gerektirir. Hastanın kilosu ve karın içi yağ dokusunun yoğunluğu da güçlüğü artırır. Daha önce geçirilmiş karın ameliyatları yapışıklık oluşturabilir. Bütün bu etkenleri ameliyat öncesi görüşmede hastayla paylaşıyorum. Planı her hasta için ayrı biçimde kuruyorum. Ameliyat öncesinde çekilen kesitleri tek tek inceleyerek damarların seyrini ve komşulukları önceden çıkarıyorum. Bu hazırlık, girişim sırasında karşılaşılabilecek güçlükleri önceden öngörmemi sağlar.

Ameliyat Öncesi Hazırlık Neden Önemlidir?

Ameliyat öncesi hazırlık, hormon fazlalığının yarattığı riskleri azalttığı için önemlidir. Hormon üreten kitlelerde beden uzun süredir dengesiz bir ortamda çalışır. Bu dengesizlik giderilmeden yapılan girişim ciddi sorunlara yol açabilir. Kan basıncını yükselten tümörlerde damar yatağı önceden gevşetilir. Sıvı ve tuz alımı bu dönemde artırılır. Kortizol fazlalığı bulunan hastalarda kan şekeri ve enfeksiyon riski düzenlenir. Tuz dengesini bozan tablolarda potasyum düzeyi normale getirilir. Hazırlık basamaklarını ameliyat öncesi hazırlık basamakları sayfasında ayrıntılı biçimde anlatıyorum.

Hazırlık süreci yalnız hormon dengesiyle sınırlı kalmaz. Kalp ve akciğer işlevleri ayrıntılı biçimde değerlendirilir. Kan sulandırıcı ilaçların kesilme zamanı önceden planlanır. Şeker hastalarında ilaç düzeni yeniden ayarlanır. Sigara kullanan hastalardan girişimden önce bırakmalarını istiyorum. Diş ve cilt enfeksiyonları önceden tedavi edilir. Kan grubu belirlenir ve gerekirse kan hazırlığı yapılır. Anestezi değerlendirmesi ayrı bir görüşmede tamamlanır. Hastanın kullandığı bütün ilaçları yazılı olarak istiyorum. Hazırlığı eksik kalan hiçbir hastayı ameliyat listesine almıyorum. Hazırlık süresinin uzaması hastaları kimi zaman tedirgin eder ancak bu bekleme güvenlik için gereklidir. Beklemenin gerekçesini açıkladığımda hastaların sürece uyumu belirgin biçimde artar.

Girişim Hangi Yoldan Uygulanır?

Girişim, karın önünden ve sırt tarafından olmak üzere iki ayrı yoldan uygulanır. Her iki yol da kapalı yöntemin içinde yer alır. Seçim, kitlenin yerleşimine ve hastanın geçmiş ameliyatlarına göre yapılır. Karın önünden yapılan yaklaşım daha geniş bir çalışma alanı sağlar. Sırt tarafından yapılan yaklaşım ise karın organlarıyla uğraşmayı gerektirmez. İki yöntemin de kendine özgü üstün yanları bulunur. Aynı biçimde her ikisinin de sınırları vardır. Hangi yolu seçeceğimi görüntüleme bulgularına bakarak belirliyorum.

Kitlenin büyüklüğü seçimi etkileyen ilk etkendir. Büyük kitlelerde karın önünden yaklaşım daha uygun olur. Küçük kitlelerde sırt tarafından yaklaşım hızlı bir çözüm sunar. İki taraflı girişim gerektiren hastalarda sırt yaklaşımı hastanın çevrilmesini gerektirmez. Bu durum ameliyat süresini kısaltır. Daha önce karın ameliyatı geçirmiş hastalarda yapışıklık sorun yaratabilir. Böyle hastalarda sırt yaklaşımı avantaj sağlar. Çok kilolu hastalarda ise sırt bölgesindeki yağ dokusu çalışmayı güçleştirir. Bu ayrıntıları hastayla önceden konuşuyorum. Seçilen yolun gerekçesini de anlaşılır biçimde açıklıyorum. Yöntemin adını değil, hastaya sağlayacağı yararı öne çıkararak anlatmayı tercih ediyorum. Böylece hasta kararın hangi ölçütlere dayandığını daha kolay kavrar.

Karın Önünden Yaklaşım Nasıl Yürütülür?

Karın önünden yaklaşım, hasta yan yatırıldıktan sonra karın boşluğu üzerinden yürütülür. Genel anestezi altında hasta uygun konuma getirilir. Karın boşluğuna gazla alan oluşturulduktan sonra kamera yerleştirilir. Sağ tarafta karaciğer yukarı doğru askıya alınır. Bu manevra bezin bulunduğu alanı açığa çıkarır. Sol tarafta ise dalak ve pankreas kuyruğu içe doğru kaydırılır. Bez bulunduktan sonra çevresindeki yağ dokusuyla birlikte serbestleştirilir. Bezi besleyen ince damarlar tek tek kapatılır.

Bezden çıkan ana toplardamar dalı özel bir dikkatle bağlanır. Bu damar sağ tarafta çok kısa olduğu için titiz çalışmayı gerektirir. Serbestleşen bez torbaya alınarak küçük bir kesiden çıkarılır. Alan kanama açısından yeniden gözden geçirilir. Gerektiğinde ince bir dren yerleştirilir. Kesiler uygun dikişlerle kapatılır. Bu yaklaşım geniş görüş açısı sağladığı için büyük kitlelerde tercih edilir. Komşu organlara ilerlemiş kitlelerde de aynı yol seçilir. Karın içindeki başka bir soruna aynı seansta müdahale edilmesi de mümkün olur. Yaklaşımın en belirgin sınırı, geçirilmiş ameliyatlara bağlı yapışıklıklardır.

Sırt Tarafından Yaklaşım Kimlere Uygundur?

Sırt tarafından yaklaşım, daha önce karın ameliyatı geçirmiş ve küçük kitlesi bulunan hastalara uygundur. Bu yöntemde hasta yüzüstü konuma alınır. Girişim karın boşluğuna hiç girilmeden gerçekleştirilir. Böylece bağırsaklar ve karın içi organlar yerinden oynatılmaz. Karın içi yapışıklık bulunan hastalarda bu üstünlük belirgin biçimde öne çıkar. İki taraflı girişim gerekiyorsa hasta çevrilmeden aynı seansta çalışılabilir. Ameliyat sonrası bağırsak işlevleri daha çabuk düzelir. Ağrı düzeyi de çoğu hastada daha düşük bildirilir.

Yöntemin en önemli sınırı dar çalışma alanıdır. Büyük kitlelerde bu alan yeterli olmaz. Çok kilolu hastalarda sırt bölgesindeki kalın yağ tabakası girişimi güçleştirir. Kötü huylu kuşkusu bulunan kitlelerde bu yol tercih edilmez. Akciğer ve göğüs duvarı komşuluğu ayrı bir dikkat gerektirir. Hasta seçimini bu ölçütlere göre yapıyorum. Uygun hastalarda iyileşme süreci belirgin biçimde kısalır. Yöntemin uygulanması için ayrı bir deneyim birikimi gerekir. Her iki yolu da hastanın durumuna göre planlayabiliyorum. Seçimi tek bir yöntemde ısrar ederek değil, hastaya bakarak yapıyorum.

Ameliyatın Riskleri Nelerdir?

Ameliyatın riskleri kanama, komşu organ yaralanması ve hormon dengesindeki ani değişikliklerdir. Her cerrahi girişimde olduğu gibi bu ameliyatta da risk bulunur. Riskin düzeyi hastalığın türüne ve hastanın genel durumuna göre değişir. Kanama, bezin zengin damar ağı nedeniyle akılda tutulması gereken bir durumdur. Sağ tarafta ana toplardamar komşuluğu ayrı bir dikkat gerektirir. Sol tarafta dalak ve pankreas kuyruğu yakın konumda bulunur. Bu organların zedelenmesi seyrek de olsa bildirilir. Karın önünden yapılan girişimlerde bağırsak yaralanması olasılığı vardır.

Hormon üreten tümörlerde kan basıncı girişim sırasında dalgalanabilir. Bu dalgalanma hazırlık yapılmadığında ciddi sonuçlar doğurur. Anestezi ekibiyle yakın işbirliği bu nedenle zorunludur. Ameliyat sonrasında hormon yetmezliği tablosu gelişebilir. Enfeksiyon, yara sorunları ve damar tıkanıklığı öteki riskler arasında sayılır. Akciğer sorunları erken hareketle azaltılır. Risklerin tümünü hastayla ameliyattan önce açıkça konuşuyorum. Hiçbir girişimin risksiz olmadığını dürüst biçimde anlatıyorum. Riskleri azaltmanın yolu iyi hazırlık ve doğru hasta seçimidir. Bu iki başlığı planın temeli sayıyorum. Riskleri konuşmanın hastayı korkutmak değil, süreci birlikte yönetmek anlamına geldiğini de ayrıca belirtiyorum. Beklenen ve beklenmeyen durumları önceden konuştuğumuzda iyileşme dönemi çok daha rahat ilerler.

Hangi Durumlarda Açık Cerrahiye Geçilir?

Bazı durumlarda kapalı yöntemden açık cerrahiye geçilmesi gerekir. Bu geçiş bir aksaklık değil, güvenliği önceleyen bir karardır. Denetlenemeyen kanama en sık geçiş nedenidir. Yoğun yapışıklık nedeniyle alanın açılamaması da aynı sonucu doğurur. Kitlenin çevre dokuya beklenenden fazla ilerlemiş olması geçişi gerektirir. Komşu organ yaralanması geliştiğinde açık onarım gerekebilir. Görüş alanının yetersiz kalması da karar nedenidir. Hastanın gaz basıncına dayanamadığı durumlarda plan değiştirilir.

Geçiş olasılığını ameliyat öncesi görüşmede her hastaya anlatıyorum. Onam belgesinde bu olasılık ayrıca yer alır. Kötü huylu kuşkusu yüksek kitlelerde açık yaklaşımı baştan planlıyorum. Böyle hastalarda kapsülün bozulmaması tedavi açısından belirleyici olur. Büyük ve damara ilerlemiş kitlelerde de aynı yol seçilir. Açık girişimde kesi karnın üst bölümünden ya da yan taraftan yapılır. İyileşme süreci bu yöntemde daha uzun sürer. Ağrı denetimi ve erken hareket bu dönemde daha da önemlidir. Hangi yöntem seçilirse seçilsin hedef değişmez. Amaç, hastalığı tümüyle gidermek ve hastayı güvenli biçimde iyileştirmektir.

Ameliyat Sonrası İlk Günler Nasıl Geçer?

Ameliyat sonrası ilk günler çoğu hastada beklenenden daha rahat geçer. Hasta uyandırma odasında bir süre yakından izlenir. Kan basıncı, nabız ve idrar çıkışı düzenli aralıklarla ölçülür. Hormon üreten tümör çıkarılan hastalarda bu izlem daha yoğun yapılır. Ağrı denetimi için düzenli ilaç uygulanır. Hastanın ameliyat gününün akşamında ayağa kalkması hedeflenir. Erken hareket, damar tıkanıklığı ve akciğer sorunlarını azaltır. Solunum egzersizleri aynı amaçla önerilir.

Ağızdan sıvı alımına genellikle aynı gün içinde başlanır. Bağırsak hareketleri döndükçe beslenme kademeli olarak artırılır. Kapalı yöntemle çalışılan hastalar birkaç gün içinde taburcu edilir. Taburculuk kararını hastanın genel durumuna göre veriyorum. Omuz bölgesinde geçici bir ağrı hissedilebilir. Bu ağrı karın içinde kalan gazın etkisiyle ortaya çıkar. Yürüyüş bu yakınmayı kısa sürede azaltır. Yara yerlerinde hafif morarma görülebilir. Ateş, artan ağrı ve akıntı durumunda hemen başvurulmalıdır. Taburculuk sırasında bütün uyarıları yazılı olarak veriyorum.

Hormon Desteği Ne Zaman Gerekir?

Hormon desteği, kortizol üreten bir kitle çıkarıldığında ve iki taraflı girişim yapıldığında gerekir. Kortizol üreten kitle uzun süre karşı bezi baskılar. Baskılanan bez ameliyattan hemen sonra yeterli hormon üretemez. Bu boşluk dışarıdan verilen destekle kapatılır. Destek azaltılarak sürdürülür ve bezin uyanması beklenir. Uyanma süresi hastadan hastaya belirgin biçimde değişir. Bazı hastalarda süreç birkaç ayda tamamlanır. Bazı hastalarda ise destek daha uzun sürdürülür.

İki bezin de alındığı hastalarda destek ömür boyu kullanılır. Bu hastalarda tuz dengesini yöneten hormon da yerine konur. Ateşli hastalık ve yaralanma dönemlerinde doz geçici olarak yükseltilir. Hastalarıma bu kuralı ayrıntılı biçimde öğretiyorum. Yetmezlik bulgularını tanımalarını özellikle istiyorum. Halsizlik, bulantı, kusma ve kan basıncı düşüklüğü uyarıcı bulgulardır. Bilgi kartı taşımalarını da öneriyorum. Hormon üretmeyen kitleler çıkarıldığında desteğe genellikle gerek kalmaz. Tuz dengesini bozan tablolarda ise potasyum düzeyi yakından izlenir. İzlem planını endokrinoloji ile birlikte yürütüyorum.

İyileşme Döneminde Nelere Dikkat Edilmelidir?

İyileşme döneminde yara bakımı, hareket düzeni ve ilaç uyumu dikkat edilmesi gereken başlıklardır. Yara yerleri temiz ve kuru tutulur. Duş alma izni kontrolde verilir. Dikişlerin durumunu ilk kontrolde değerlendiriyorum. Günlük kısa yürüyüşlerle başlanması önerilir. Yürüyüş süresi haftalar içinde kademeli olarak artırılır. Ağır kaldırma hareketlerinden ilk haftalarda kaçınılır. Karın kaslarını zorlayan çalışmalar daha sonra başlatılır.

Beslenmede lifli besinlerin artırılması bağırsak düzenine yardımcı olur. Bol su tüketimi aynı amaçla önerilir. Hormon desteği kullanan hastalar ilaç saatlerine titizlikle uyar. İlacı kendi kararıyla bırakan hastalarda ciddi sorunlar gelişir. Kan basıncı ilaçlarının dozu ameliyat sonrasında yeniden ayarlanır. Bu düzenlemeyi endokrinoloji ile birlikte yapıyorum. Sigaranın bırakılması yara iyileşmesini hızlandırır. İşe dönüş zamanı yapılan işin ağırlığına göre belirlenir. Masa başı işlerde dönüş daha erken olur. Kontrol randevularına düzenli gelen hastalarda süreci çok daha rahat yürütüyorum. İyileşme dönemini ailesiyle birlikte planlayan hastalarda ilaç uyumunun da yükseldiğini gözlüyorum. Bu nedenle taburculuk görüşmesine hasta yakınlarının da katılmasını istiyorum.

Bezde rastlantıyla saptanan kitlelerin nasıl değerlendirildiğini rastlantısal adrenal kitle sayfasında ele aldım.