Önleyici Mastektomi

Önleyici mastektomi, henüz hastalık ortaya çıkmadan meme dokusunun cerrahi olarak çıkarılmasını tanımlayan bir girişimdir. Bu yaklaşım yalnızca hastalık riski belirgin biçimde yüksek olan kişilerde gündeme gelir. Hastalarım kalıtsal yatkınlık saptandığında çoğu zaman bu seçeneği doğrudan sorar. Bu sayfada girişimin kime uygun olduğunu, hangi yöntemlerle yapıldığını ve sonrasında nelerle karşılaşıldığını anlatıyorum. Kararın hiçbir zaman tek bir görüşmede verilmemesi gerektiğini de baştan belirtiyorum.

Önleyici Mastektomi Nedir?

Önleyici mastektomi, sağlıklı görünen meme dokusunun koruyucu amaçla çıkarılması işlemidir. Girişimin amacı hastalığın ortaya çıkma olasılığını belirgin biçimde azaltmaktır. Ameliyatta süt üreten bezler ve sütü taşıyan kanallar bir bütün olarak alınır. Deri ve çoğu zaman meme başı yerinde bırakılabilir. Çıkarılan dokunun yerine hacim kazandıran bir onarım uygulanabilir. İşlem iki memeye birden yapılabileceği gibi yalnızca bir memeye de uygulanabilir. Risk azaltıcı cerrahi adıyla anılması bu nedenle daha doğru bir tanımlamadır. Girişim hiçbir zaman zorunlu bir basamak olarak sunulmaz.

Bu cerrahi, hastalık tanısı almamış kişilerde uygulanır. Tanı almış hastalarda ise karşı memeye yönelik bir seçenek olarak gündeme gelir. Girişim meme dokusunun tamamını ortadan kaldırmaz. Deri altında ve göğüs duvarında az miktarda doku kaçınılmaz olarak kalır. Bu nedenle riskin sıfıra indiğini söylemek doğru olmaz. Buna karşılık kalan doku miktarı çok sınırlı düzeydedir. Bu gerçeği hastalarıma görüşmenin en başında aktarıyorum. Beklentiyi gerçekçi tutmak sonraki yılları da kolaylaştırır. Girişimin adı hastalarda çoğu zaman ağır bir çağrışım yaratır. Oysa uygulanan yöntemler son yıllarda belirgin biçimde değişmiştir. Deri ve meme başı korunarak yapılan girişimler yaygınlaşmıştır. Bu gelişmeler kararı verirken elimizi güçlendirir.

Cerrahi Kararı Hangi Kişilerde Gündeme Gelir?

Cerrahi kararı, hastalık olasılığı toplum genelinden belirgin biçimde yüksek olan kişilerde gündeme gelir. Bu grubun başında yüksek etkili gen değişikliği taşıyan kişiler yer alır. Kalıtsal yatkınlık ve genetik inceleme sürecini ayrı bir başlıkta ele alıyorum. Aile ağacında çok sayıda erken yaşta tanı bulunan kişiler de değerlendirmeye alınır. Genç yaşta göğüs bölgesine ışın tedavisi almış kişiler ayrı bir grubu oluşturur. Meme biyopsisinde belirli hücresel değişiklikler saptanan kişilerde de risk yükselir. Bu değişiklikler arasında hücre düzeninin bozulduğu tablolar sayılabilir. Her yüksek riskli kişide cerrahi önerilmez.

Bu tablolar arasında lobüler karsinoma in situ adı verilen değişiklik öne çıkar. Bu değişiklik kendisi bir kanser değildir, ancak ileride hastalık gelişme olasılığını yükseltir. Memede geniş bir alana yayılmış ince kireçlenmeler de aynı başlıkta değerlendirilir. Her iki bulguda da izlem ile cerrahi seçeneklerini yan yana koyarak konuşuyorum.

Bu değerlendirmede anne, kız kardeş ya da kız çocuğu gibi birinci derece yakınlar öne çıkar. Bu yakınlardan birden çoğunda tanı bulunması ayrı bir ağırlık taşır. Tanıların ellili yaşlardan önce konulmuş olması değerlendirmeyi daha da öne çeker. Aile ağacını her görüşmede yeniden güncelliyorum.

Risk artışıyla ilişkilendirilen gen değişiklikleri arasında BRCA1 ve BRCA2 ilk sırada sayılır. Bunların yanında PALB2, CDH1, PTEN ve TP53 genlerindeki değişiklikler de değerlendirmeye girer. Hangi gende değişiklik bulunduğu, izlem planını ve cerrahi kararını ayrı ayrı etkiler. Bu nedenle sonucu genetik uzmanıyla birlikte yorumluyorum.

Kararı verirken kişinin yaşını ve genel sağlık durumunu değerlendiriyorum. Doğurganlık beklentisi ve emzirme isteği görüşmenin ayrılmaz parçasıdır. Meme dokusunun görüntülemeyle ne kadar iyi izlenebildiğini de göz önünde tutuyorum. Yoğun meme yapısı olan kişilerde izlem daha zorlaşır. Daha önce çok sayıda biyopsi geçirmiş kişilerde kaygı düzeyi yüksek olabilir. Bu kişilerde cerrahi seçeneği daha sık konuşulur. Kişinin kendi tercihinin belirleyici olduğunu her zaman vurguluyorum. Kararı çok bölümlü bir değerlendirmeyle destekliyorum. Değerlendirmeye radyoloji, tıbbi genetik ve plastik cerrahi bölümleri de katılır. Gerektiğinde ruh sağlığı birimiyle de görüşülür. Bu ortak bakış kararın her yönünü aydınlatır. Görüşmelerin özetini hastamın dosyasına işliyorum.

Karşı Memeye Yönelik Koruyucu Cerrahi

Karşı memeye yönelik koruyucu cerrahi, bir memede hastalık saptanan kişilerde tartışılan bir seçenektir. Bu girişim, sağlam olan memenin de koruyucu amaçla alınmasını içerir. Kalıtsal yatkınlık taşıyan hastalarda bu seçenek daha sık gündeme gelir. Yatkınlık bulunmayan hastalarda ise katkısı sınırlı kalır. Bu grupta yaşam süresini belirleyen asıl etken mevcut hastalığın seyridir. Bu nedenle kararı acele vermekten kaçınıyorum. Tanı döneminin yoğun kaygısı içinde alınan kararlar sonradan sorgulanabilir. Görüşmeyi tedavi planı oturduktan sonra yeniden açıyorum.

Bir memesinde hastalık saptanan kişide, karşı memede yeni bir hastalık gelişme olasılığı hiç tanı almamış kişilere göre yükselir. Bu yükselmenin derecesi kalıtsal yatkınlığın bulunup bulunmamasına göre değişir. Kararı bu nedenle genetik değerlendirmenin sonucuyla birlikte ele alıyorum.

Bazı hastalarda simetri kaygısı da karara katılır. Tek taraflı girişimden sonra iki meme arasında belirgin fark oluşabilir. Onarım seçenekleri bu farkı azaltmak için kullanılır. Kimi hastalar iki taraflı girişimi simetri açısından tercih eder. Bu tercihe saygı duyuyorum ancak tıbbi gerekçeyi ayrıca anlatıyorum. Sağlam memede de görüntüleme ve muayene ile izlem sürdürülebilir. Bu yol seçildiğinde kontrol aralıklarını sıklaştırıyorum. İki seçeneğin karşılaştırmasını yazılı olarak hastama veriyorum. Karşı memeye yönelik karar tedavi planını geciktirmemelidir. Asıl hastalığın tedavisi her zaman önce gelir. Koruyucu girişim sonraki bir aşamada da uygulanabilir. Bu sıralamayı hastalarıma açıkça anlatıyorum.

Cerrahi Dışındaki Risk Azaltma Seçenekleri

Cerrahi dışındaki risk azaltma seçenekleri, kararı tek bir yola indirgememek için mutlaka konuşulmalıdır. Birinci seçenek yoğun izlem programıdır. Bu programda muayene aralıkları sıklaştırılır ve görüntüleme yöntemleri dönüşümlü kullanılır. Manyetik rezonans incelemesi bu planda özel bir yer tutar. İkinci seçenek ilaçla risk azaltmadır. Bu yaklaşım hormon etkisini baskılayan ilaçlarla yürütülür. İlaç kullanımı belirli bir süreyle sınırlı tutulur. Yan etkiler kişiye göre değişir ve düzenli izlem gerektirir.

Üçüncü başlık yaşam biçimiyle ilgili düzenlemelerdir. Kilo denetimi, düzenli hareket ve alkolden uzak durma bu başlıkta yer alır. Sigaranın bırakılması ayrıca önemlidir ve yara iyileşmesini de etkiler. Bu düzenlemeler tek başına yeterli olmaz ancak katkı sağlar. Yumurtalıklara yönelik koruyucu girişim de meme dokusundaki riski etkiler. Bu girişim taşıyıcı kişilerde ayrıca değerlendirilir. Seçeneklerin tamamını yan yana koyarak anlatıyorum. Hastam ancak bütün yolları gördükten sonra karar verebilir. Seçenekleri tek bir sayfada özetleyerek yazılı olarak veriyorum. Bu özet, yakınlarıyla konuşurken de yol gösterir. Zaman içinde tercih değişebilir ve bu olağan karşılanır. İzlem yolunu seçen kişilerde programı titizlikle sürdürüyorum.

Ameliyat Öncesi Değerlendirme Nasıl Yapılır?

Ameliyat öncesi değerlendirme, birkaç başlıkta yürütülen ayrıntılı bir hazırlık sürecidir. İlk adımda güncel görüntüleme yapılır ve memede gizli bir odak bulunup bulunmadığı araştırılır. Manyetik rezonans incelemesi bu aşamada sıklıkla istenir. Şüpheli bir bulgu saptanırsa önce o bulgu aydınlatılır. İkinci adımda genetik danışma süreci tamamlanır. Üçüncü adımda onarım seçenekleri plastik cerrahi görüşüyle birlikte planlanır. Dördüncü adımda anestezi değerlendirmesi yapılır ve genel sağlık durumu gözden geçirilir. Kan tetkikleri ve gerekli görülen kalp incelemeleri bu aşamada tamamlanır.

Sigara kullanan kişilerden ameliyattan belirli bir süre önce bırakması istenir. Kan sulandırıcı ilaç kullananlarda ilaç düzeni yeniden ayarlanır. Deri dolaşımını etkileyen hastalıklar ayrıca değerlendirilir. Meme başının korunup korunamayacağı bu aşamada kararlaştırılır. Kesi yerleri ameliyattan önce ayakta iken çizilir. Hastama ameliyatın hangi adımlardan geçeceğini çizerek anlatıyorum. Onam görüşmesinde olası güçlükleri de tek tek sayıyorum. Bu görüşme için ayrı bir randevu ayırıyorum. Ameliyat gününün planlanmasında kişinin iş ve aile düzenini de gözetiyorum. İyileşme döneminde destek olacak bir yakınının bulunması istenir. Evde hazırlık yapılmasını da öneriyorum. Bu küçük düzenlemeler ilk haftayı belirgin biçimde kolaylaştırır.

Hangi Cerrahi Yöntemler Uygulanır?

Cerrahi yöntemler, korunacak yapılara göre birkaç başlık altında toplanır. Klasik yöntemde meme dokusu, meme başı ve fazla deri birlikte çıkarılır. Deri koruyucu yöntemde ise meme derisi büyük ölçüde yerinde bırakılır. Bu yöntem eş zamanlı onarım için uygun bir zemin hazırlar. Meme başı koruyucu yöntem ise hem deriyi hem meme başını korur. Bu yöntem kozmetik açıdan belirgin bir üstünlük sağlar. Meme başı altındaki dokudan ameliyat sırasında örnek alınır. Örnekte sorun saptanırsa meme başı çıkarılır.

Kesi yeri, memenin altındaki kıvrımdan ya da yan taraftan planlanabilir. Amaç izin giysi altında görünmeyecek bir yerde kalmasıdır. İşlem genel anestezi altında yapılır ve birkaç saat sürer. Ameliyat sonunda sıvı birikimini önlemek için ince borular yerleştirilir. Bu borular birkaç gün içinde çekilir. Hastanede kalış süresi onarım yönteminin genişliğine göre değişir. Yalnız doku çıkarılan hastalarda süre daha kısa kalır. Doku aktarımıyla onarım yapılan hastalarda ise süre uzar. Çıkarılan doku her hastada patoloji incelemesine gönderilir. İnceleme sonucunda beklenmedik bir odak saptanabilir. Böyle bir durumda plan yeniden düzenlenir. Bu olasılığı ameliyattan önce hastama anlatıyorum.

Meme Onarımı Aynı Seansta Yapılabilir mi?

Meme onarımı çoğu hastada aynı seansta yapılabilir. Eş zamanlı onarım, kişinin ameliyattan uyandığında bir hacim görmesini sağlar. Bu durum uyum sürecini belirgin biçimde kolaylaştırır. Meme onarımı için iki ana yol kullanılır. Birinci yol protez yerleştirilmesidir. Bu yolda hacim yapay bir malzeme ile sağlanır. Bazı hastalarda önce doku genişletici yerleştirilir ve hacim aşamalı olarak artırılır. İkinci yol kişinin kendi dokusunun aktarılmasıdır.

Kendi doku ile onarımda karından ya da sırttan alınan parça kullanılır. Bu yöntem daha doğal bir görünüm ve dokunuş sağlar. Buna karşılık ameliyat süresi uzar ve ikinci bir yara alanı oluşur. Seçimi kişinin beden yapısına ve beklentisine göre yapıyoruz. Meme onarımı seçenekleri başlığında bu yolları ayrıntılı karşılaştırıyorum. Onarımı erteleyen hastalar da bulunur ve bu tercih de geçerlidir. Ertelenen onarım sonraki bir seansta yapılabilir. Kararı plastik cerrahi bölümüyle birlikte planlıyoruz. Onarımın son biçimini alması çoğu zaman birkaç aşamada tamamlanır. Meme başı çıkarılan hastalarda sonradan yeni bir meme başı oluşturulabilir. Renklendirme işlemi de bu aşamada uygulanır. Bu basamakları baştan bir takvim halinde anlatıyorum. Karşı memeye simetri amacıyla küçük bir düzeltme de uygulanabilir. Bu ek girişim aynı seansta ya da sonraki bir aşamada yapılır. Kararı hastamın beklentisine göre veriyorum.

Ameliyat Sonrası Süreç Nasıl İlerler?

Ameliyat sonrası süreç, çoğu hastada düzenli bir çizgide ilerler. İlk günlerde ağrı beklenen bir bulgudur ve ilaçla denetim altına alınır. Kolun omuz hareketleri erken dönemde sınırlı tutulur. Hekimin belirlediği zamanda hafif egzersizlere başlanır. Borular çekildikten sonra hareket serbestliği artar. Yara bakımı için verilen önerilere uyulması gerekir. Duş alma zamanı yaranın durumuna göre belirlenir. Dikişler çoğunlukla kendiliğinden eriyen türden seçilir.

İşe dönüş süresi yapılan işin ağırlığına göre değişir. Masa başında çalışan kişiler daha erken dönebilir. Ağır kaldırma gerektiren işlerde süre uzar. Araç kullanımı kol hareketleri rahatladıktan sonra serbest bırakılır. Spor etkinliklerine dönüş aşamalı olarak planlanır. Protezle onarım yapılan hastalarda göğüs kaslarını zorlayan hareketler bir süre ertelenir. Bu önerileri yazılı olarak hastama veriyorum. Kontrol randevularını da aynı listede belirtiyorum. İlk kontrolü taburculuktan kısa süre sonra yapıyorum. Bu görüşmede yara alanını ve kol hareketlerini değerlendiriyorum. Ağrı denetimini de bu görüşmede gözden geçiriyorum. Sonraki kontrolleri iyileşmenin hızına göre düzenliyorum.

Girişimin Olası Güçlükleri Nelerdir?

Girişimin olası güçlükleri, karar öncesinde açıkça konuşulması gereken başlıklardır. Yara iyileşmesinde gecikme bu güçlüklerin başında gelir. Deri kenarlarında dolaşım sorunu görülebilir. Meme başı korunan hastalarda bu bölgede renk değişikliği ortaya çıkabilir. Sıvı birikimi de sık karşılaşılan bir durumdur. İltihap gelişmesi protezli hastalarda ayrı bir dikkat gerektirir. Protez çevresinde zamanla sertleşme oluşabilir. Bu tablo ikinci bir girişim gerektirebilir.

Deride his kaybı hemen her hastada görülür. His zaman içinde kısmen geri dönebilir ancak eski düzeyine ulaşmayabilir. Meme başı korunan hastalarda da duyarlılık azalır. Bu değişikliği hastalarıma ameliyattan önce anlatıyorum. Omuz ve kol hareketlerinde geçici kısıtlılık görülebilir. Düzenli egzersizle bu kısıtlılık büyük ölçüde düzelir. Sigara kullanan kişilerde güçlüklerin sıklığı artar. Bu nedenle bırakma konusunda ısrarcı davranıyorum. Şeker hastalığı bulunan kişilerde kan şekeri düzeni ayrıca önem kazanır. Kilo fazlalığı da yara iyileşmesini etkileyen bir başlıktır. Bu etkenleri ameliyattan önce düzeltmeye çalışıyorum. Hazırlık dönemi bu nedenle bazen uzayabilir.

Duygusal ve Bedensel Uyum Süreci

Duygusal ve bedensel uyum, cerrahinin en az teknik yanı kadar önemli bir bölümüdür. Meme, beden algısında güçlü bir yer tutar. Bu nedenle girişim sonrasında karışık duygular yaşanabilir. Rahatlama duygusu ile kayıp duygusu aynı dönemde bir arada bulunabilir. İlk haftalarda aynaya bakmak zorlayıcı gelebilir. Bu tepkiyi olağan karşılıyorum ve zaman tanınmasını öneriyorum. Eşlerin ve yakınların tutumu uyum sürecini doğrudan etkiler. Bu nedenle görüşmelere yakınların da katılmasını destekliyorum.

Cinsel yaşamla ilgili kaygılar sıkça dile getirilir. Bu başlığı görüşmelerde açıkça konuşmayı tercih ediyorum. Duyarlılığın azalması ilişkinin bütününü belirlemez. Zamanla yeni bir denge kurulduğunu birçok hastamda gözlemliyorum. Ruh sağlığı desteği gereken kişilerde yönlendirme yapıyorum. Benzer süreçten geçmiş kişilerle görüşmek de yararlı olabilir. Giysi ve iç giyim seçimiyle ilgili önerileri de paylaşıyorum. Bu küçük ayrıntılar günlük yaşama dönüşü kolaylaştırır. Uyum süreci kişiden kişiye farklı bir hızda ilerler. Bazı kişiler haftalar içinde eski düzenine döner. Bazı kişilerde ise bu süre aylara yayılır. Her iki durumu da olağan karşılıyorum. Çalışma yaşamına dönüş de uyumu destekleyen bir basamaktır. Günlük düzenin yeniden kurulması kendine güveni artırır. Bu dönüşü aceleye getirmemeyi öneriyorum.

İzlem Planı Cerrahiden Sonra Nasıl Sürdürülür?

İzlem planı, cerrahiden sonra da kesintisiz biçimde sürdürülür. Deri altında kalan az miktarda doku nedeniyle kontrol gerekir. İzlem çoğunlukla muayeneye dayanır. Mamografi bu hastalarda genellikle gerekmez. Şüpheli bir bulgu saptandığında ultrasonografi ya da manyetik rezonans incelemesi istenir. Kontrol aralıklarını ilk yıllarda daha sık tutuyorum. Onarım yapılan hastalarda protezin durumu da değerlendirilir. Bu değerlendirmeyi plastik cerrahi bölümüyle birlikte yapıyoruz.

İzlem yalnızca meme bölgesini kapsamaz. Kalıtsal yatkınlık taşıyan kişilerde yumurtalık izlemi ayrıca sürdürülür. Erkek taşıyıcılarda prostat değerlendirmesi plana eklenir. Yaşam biçimiyle ilgili önerileri her kontrolde yineliyorum. Hormon tedavisi kullanan kişilerde ilaç uyumunu sorguluyorum. Ortaya çıkan yeni bir yakınmayı hiçbir zaman ertelemiyorum. Kontrol tarihlerini hastama yazılı olarak veriyorum. Bu düzen sürecin dağılmasını engeller. İzlem sırasında ortaya çıkan her yeni soruyu ayrıntılı yanıtlıyorum. Kontrol aralıkları zaman içinde seyrekleştirilebilir. Yine de izlemin tamamen sonlandırılması söz konusu değildir. Bu sürekliliği hastalarıma baştan anlatıyorum.

Kararı Hastamla Nasıl Veriyorum?

Kararı hastamla, bütün seçenekleri yan yana koyarak ve zaman tanıyarak veriyorum. İlk görüşmede yalnızca bilgi aktarıyorum ve karar istemiyorum. İkinci görüşmede sorular üzerinden ilerliyoruz. Üçüncü görüşmede ise tercih konuşulur. Bu aralığı bilinçli olarak uzun tutuyorum. Kararın kişinin kendi değerleriyle uyumlu olması gerekir. Yakınların baskısıyla verilen kararlar sonradan sorgulanabilir. Bu nedenle kişiyle yalnız görüşmeye de özen gösteriyorum.

Görüşmelerde seçeneklerin getirisini ve yükünü ayrı ayrı anlatıyorum. Hiçbir yolu diğerinin yerine önermiyorum. Kararından vazgeçen hastalarımı da aynı içtenlikle karşılıyorum. Vazgeçme her aşamada mümkündür ve bu hakkı önceden belirtiyorum. Başka bir hekimin görüşünü almak isteyen hastalarımı destekliyorum. İkinci görüş çoğu zaman kararı pekiştirir. Sonuçta ortak bir kararla ilerlemeyi hedefliyorum. Bu yaklaşım sonraki yıllarda güveni de korur. Karar aşamasında benzer süreçten geçmiş kişilerle görüşmek de yararlı olur. Bu görüşmeler beklentiyi gerçekçi bir zemine oturtur. Yazılı kaynakları da hastama öneriyorum. Bilgiye dayanan bir kararın sonradan sorgulanma olasılığı düşüktür. Görüşmelerin özetini hastamın dosyasına yazılı olarak işliyorum. Bu kayıt sonraki yıllarda da bize yol gösterir.