Cushing Sendromu

Cushing sendromu, vücutta kortizol hormonunun uzun süre yüksek kalmasıyla ortaya çıkan bir hormon hastalığıdır. Tablo hem böbreküstü bezinin kendisinden hem de bu bezi yöneten üst merkezlerden kaynaklanabilir. Endokrin cerrahisi ve cerrahi onkoloji alanındaki günlük uygulamamda bu hastalıkla düzenli biçimde karşılaşıyorum. Hastalarım çoğu zaman gövdede toplanan kilo artışı, yüzde dolgunlaşma ve giderek artan halsizlik yakınmalarıyla başvurur. Bu sayfada hastalığın nasıl geliştiğini, hangi bulgularla kendini gösterdiğini ve tedavi kararının neye göre verildiğini anlatıyorum.

Cushing Sendromu Neden Ortaya Çıkar?

Cushing sendromu, kortizol hormonunun kanda uzun süre yüksek düzeyde kalmasıyla ortaya çıkar. Kortizol, böbreküstü bezinin dış katmanında üretilen ve yaşamsal önem taşıyan bir hormondur. Bu hormonun salgısı beynin tabanındaki hipofiz bezinden gelen uyarıyla düzenlenir. Düzenleme zincirinin herhangi bir basamağında bozulma geliştiğinde kortizol dengesi kayar. Hastalığın en sık nedeni, uzun süre ve yüksek dozda kortizon içeren ilaçların kullanılmasıdır. Bu ilaçlar romatizmal hastalıklarda, ağır alerjik tablolarda ve bağışıklık sisteminin aşırı çalıştığı durumlarda verilir. Dışarıdan gelen hormon, bir süre sonra vücudun kendi üretimini baskılar.

Vücudun kendi ürettiği kortizolün artmasına bağlı tablolar ise çok daha seyrek görülür. Bu grupta çoğunlukla hipofiz bezindeki iyi huylu bir tümör sorumlu tutulur. Hipofiz kaynaklı tablo, bezin böbreküstü bezlerine sürekli uyarı göndermesiyle gelişir. Böbreküstü bezinin kendisinden kaynaklanan kitleler de kortizol üretimini belirgin biçimde artırır. Bu kitlelerin büyük bölümü iyi huyludur ve çoğunlukla tek taraflı yerleşim gösterir. Daha seyrek olarak akciğer gibi organlarda yerleşen bazı tümörler de uyarıcı hormon salgılar. Her nedenin tedavi yaklaşımı birbirinden belirgin biçimde ayrılır. Bu nedenle tanı sürecinde önce kaynağın doğru biçimde belirlenmesi gerekir. Hastalarıma nedenin bulunmadığı bir tedavi planının kalıcı sonuç vermediğini anlatıyorum. Kortizol fazlalığının ne kadar sürdüğü de tablonun ağırlığını belirler. Kısa süreli yükselmeler belirgin bir bulgu oluşturmayabilir. Aylarca süren yükselmeler ise birçok organ sistemini aynı anda etkiler. Bu nedenle hastalığın süresini de öyküyü ayrıntılandırarak sorguluyorum.

Kortizol Hormonu Vücutta Ne İş Görür?

Kortizol hormonu vücutta enerji dengesini, kan basıncını ve bağışıklık yanıtını birlikte düzenler. Bu hormonun düzeyi sabah saatlerinde yükselir ve gece boyunca düşer. Günün akışına uyan bu ritim, uyku düzeninin ve iştahın belirleyicilerinden biridir. Kortizol kandaki şeker düzeyini yükseltir ve karaciğerde şeker üretimini artırır. Kas dokusunda protein çözülmesini hızlandırır ve yağın vücuttaki dağılımını değiştirir. Stres anında salgısı artar ve bedeni ani yüklere karşı hazırlar. Bu yönüyle kısa süreli yükselmeler koruyucu bir görev üstlenir. Sürekli yükselme ise aynı düzeneklerin zarar verici hale gelmesine yol açar.

Aynı bezde üretilen böbreküstü bezinin salgıladığı öteki hormonlar da bu dengeye katılır. Tuz ile su dengesini yöneten hormon ve cinsiyet hormonlarının öncülleri de bu bezde yapılır. Kortizolün fazlalığı, komşu hormonların etkisini de dolaylı biçimde değiştirir. Hastalarıma kortizolü yalnızca bir stres hormonu olarak düşünmemelerini söylüyorum. Hormonun yokluğu da fazlalığı da yaşamı tehdit eden tablolar oluşturur. Bu nedenle tedavi planında hedef, hormonu tümüyle ortadan kaldırmak değildir. Amaç, düzeyi bedenin gereksinimine uygun aralığa geri getirmektir. Kortizol düzeyinin gün içinde dalgalanması ölçüm işini de zorlaştırır. Tek bir kan örneği çoğu zaman yeterli bilgi vermez. Bu yüzden değerlendirmeyi belirli saatlerde alınan örneklerle yapıyorum. Hormonun görevini bilmek, hastalığın bulgularını anlamayı da kolaylaştırır.

Dışarıdan Alınan İlaçlar Hangi Rolü Üstlenir?

Dışarıdan alınan kortizon türevi ilaçlar, bu tablonun en sık karşılaşılan nedenini oluşturur. Bu ilaçlar iltihabı baskılamak ve aşırı bağışıklık yanıtını dizginlemek için kullanılır. Romatizmal hastalıklar, ağır alerjik tablolar ve bazı akciğer hastalıkları bu grubun başında gelir. Tedavi yüksek dozda ve uzun süre sürdürüldüğünde vücut kendi üretimini yavaş yavaş durdurur. Hipofiz bezi, kanda yeterli hormon gördüğü için uyarı göndermeyi keser. Uyarı kesilince böbreküstü bezleri zamanla küçülür ve işlevini geçici olarak yitirir. Bu durumda hastada hem fazlalık bulguları hem de bezin baskılanması birlikte görülür. İlacın birdenbire kesilmesi ise ağır bir hormon eksikliği tablosuna yol açar.

Bu nedenle uzun süreli tedavilerin azaltılarak ve denetimli biçimde bırakılması gerekir. Hastalarıma reçete edilmiş bir hormon ilacını kendi kararlarıyla bırakmamalarını söylüyorum. Ağızdan alınan biçimler dışında cilde sürülen ve eklem içine uygulanan biçimler de benzer etki yapabilir. Burun spreyleri ile soluma yoluyla kullanılan biçimler genellikle daha düşük etki gösterir. Yine de yüksek dozda ve uzun süre kullanıldığında bu biçimler de tablo oluşturabilir. Muayenede hastanın kullandığı bütün ilaçları tek tek sorguluyorum. Bitkisel adla satılan bazı karışımların içinde de hormon bulunabilir. İçeriği bilinmeyen ürünlerin kullanılmasını doğru bulmuyorum. Dışarıdan gelen hormona bağlı tabloda cerrahi girişim gerekmez. Tedavi, ilacın dozunun düşürülmesi ve gerektiğinde değiştirilmesiyle yürütülür. Bu ayrımı netleştirmeden hiçbir hastayı ameliyat planına almıyorum.

Vücudun Kendi Ürettiği Kortizol Fazlalığı Nasıl Gelişir?

Vücudun kendi ürettiği kortizol fazlalığı, hormon üreten bir tümörün devreye girmesiyle gelişir. Bu tabloda kaynak ya hipofiz bezinde ya böbreküstü bezinde ya da bambaşka bir organda bulunur. Hipofizdeki küçük ve iyi huylu bir tümör, bezleri sürekli uyaran hormonu salgılar. Uyarı arttıkça her iki böbreküstü bezi birlikte büyür ve fazla miktarda kortizol üretir. Bu grupta tedavi doğrudan hipofizdeki tümöre yönelir. İkinci grupta sorun böbreküstü bezindeki hormon üreten bir kitleden kaynaklanır. Kitle kendi başına hormon ürettiği için kandaki uyarıcı hormon düzeyi baskılanır. Tek taraflı yerleşen kitlelerde karşı taraftaki bez küçülür ve sessizleşir.

Üçüncü grupta ise uyarıcı hormon, bez dışındaki bir tümör tarafından salgılanır. Akciğerde yerleşen bazı nöroendokrin tümörler bu tabloyu oluşturabilir. Bu üçlü ayrım tedavinin yönünü tümüyle değiştirir. Ayrımı yapmak için kandaki uyarıcı hormon düzeyini ölçtürüyorum. Düzey baskılanmış çıkarsa kaynağı böbreküstü bezinde arıyorum. Düzey yüksek ya da normal sınırda çıkarsa hipofiz ve bez dışı nedenleri düşünüyorum. Her iki bezin birlikte büyüdüğü bazı tablolarda belirgin bir tümör bulunmaz. Bu durumda bez dokusunun kendisinde yaygın bir artış söz konusudur. Hastalığın seyri kaynağa göre belirgin biçimde değişir. Bez kaynaklı tablolarda cerrahi girişim çoğu zaman tedavinin temelini oluşturur. Bu nedenle tanı basamaklarını atlamadan sırayla ilerlemeyi ilke ediniyorum.

Cushing Sendromunun Belirtileri Nelerdir?

Cushing sendromunun belirtileri, kortizol fazlalığının bedende yarattığı yavaş değişikliklerle ortaya çıkar. Bulgular genellikle aylar içinde sinsi biçimde yerleşir. Yavaş gelişim, hastanın kendi değişimini fark etmesini geciktirir. En sık karşılaştığım bulgu, gövdede toplanan kilo artışıdır. Kollar ile bacaklar incelirken karın bölgesi giderek belirginleşir. Yüz yuvarlaklaşır ve kızarık bir görünüm alır. Ense ile sırtın üst bölümünde belirgin bir yağ yastığı oluşur. Ciltte morarmaya eğilim artar ve küçük darbeler bile iz bırakır.

Karın ve kalça derisinde mor renkli geniş çatlaklar belirir. Kas gücü azalır ve merdiven çıkmak günden güne zorlaşır. Kan basıncı yükselir ve alışılmış ilaç tedavisine az yanıt verir. Kan şekeri düzeni bozulur ve şeker hastalığı ortaya çıkabilir. Kadınlarda adet düzeninde bozulma ve tüylenme artışı görülür. Erkeklerde cinsel istekte azalma bildirilir. Kemik yoğunluğu azalır ve kırık eğilimi yükselir. Uyku düzeni bozulur, kişi kolay sinirlenir ve çökkün bir duygudurum yaşayabilir. Yara iyileşmesi yavaşlar ve enfeksiyonlar sık tekrarlar. Çocuklarda boy uzaması durur ve kilo artışı öne çıkar. Bu bulguların birkaçının bir arada bulunması beni Cushing sendromu yönünden uyarır.

Görünümdeki Değişiklikler Nasıl Fark Edilir?

Görünümdeki değişiklikler çoğu zaman hastadan önce yakınları tarafından fark edilir. Eski fotoğraflarla karşılaştırma bu konuda en kullanışlı yöntemdir. Muayenede yüzün yuvarlaklaşmasını ve yanaklardaki dolgunluğu ayrıntılı biçimde değerlendiriyorum. Ense bölgesindeki yağ birikimi elle kolayca ayırt edilir. Köprücük kemiği üzerindeki çukurların dolması da dikkat çekici bir bulgudur. Gövdede toplanan yağ dokusu ile kol ve bacaklardaki incelme birlikte değerlendirilir. Ciltteki çatlakların rengi ve genişliği hastalığın süresi hakkında bilgi verir. Soluk renkli ince çatlaklar gebelik sonrası değişikliklerle karışabilir.

Mor renkli ve parmak genişliğine ulaşan çatlaklar ise çok daha anlamlı kabul edilir. Cildin inceldiğini el sırtındaki deriyi hafifçe kaldırarak sınıyorum. Kolayca oluşan morluklar damar kırılganlığını gösterir. Yüzdeki ince tüylenmenin arttığını kadın hastalar sıklıkla dile getirir. Saç dökülmesi ve ciltte yağlanma da tabloya eşlik edebilir. Bacaklarda ödem ve varis benzeri görünüm eklenebilir. Bu bulguların hiçbiri tek başına tanı koydurmaz. Benzer görünüm, kilo artışı ve hormon dengesizliği yaratan başka durumlarda da izlenir. Bu nedenle görünüm bulgularını laboratuvar sonuçlarıyla birlikte yorumluyorum. Hastalarıma değişimin yavaş olmasının tanıyı geciktirdiğini anlatıyorum. Erken dönemde yapılan değerlendirme, tedavinin de erken planlanmasını sağlar.

Hangi Sistemler Bu Fazlalıktan Etkilenir?

Sistemler arasında kemik, kas, damar ve şeker düzeninin bu fazlalıktan en çok etkilendiğini görüyorum. Kemik dokusunda yapım yavaşlar ve yıkım hızlanır. Bu değişim omurgada çökme kırıklarına zemin hazırlar. Sırt ağrısı bazı hastalarda ilk yakınma olarak karşıma çıkar. Kas dokusunda protein kaybı gelişir ve güç belirgin biçimde azalır. Özellikle kalça ve omuz çevresindeki kaslar zayıflar. Damar sisteminde kan basıncı yükselir ve damar duvarı sertleşir. Kalbin yükü artar ve ritim bozuklukları görülebilir.

Şeker düzeninde direnç gelişir ve açlık kan şekeri yükselir. Kan yağlarında da bozulma tabloya eklenir. Bağışıklık sistemi baskılandığı için enfeksiyonlar sık yinelenir. Mantar enfeksiyonları ve cilt iltihapları bu dönemde belirgin biçimde artar. Sindirim sisteminde mideyi koruyan tabakanın zayıfladığı bilinir. Ruhsal alanda uykusuzluk, huzursuzluk ve dikkat dağınıklığı öne çıkar. Bellek ile öğrenme işlevlerinde gerileme bildirilir. Böbreklerde taş oluşumuna eğilim artar. Göz içi basıncının yükseldiği durumlar da izlenir. Bu geniş etki alanı, hastalığın yalnız görünümle sınırlı olmadığını gösterir. Tedavi kararını verirken bu sistemlerin tümünü birlikte değerlendiriyorum.

Tanı Süreci Hangi Adımlardan Oluşur?

Tanı süreci, önce kortizol fazlalığının gösterilmesi ve sonra kaynağının bulunmasıyla ilerler. İlk adımda hastanın kullandığı ilaçları ayrıntılı biçimde sorguluyorum. Dışarıdan hormon alımı saptanırsa ileri teste gerek kalmaz. Hormon alımı yoksa kortizol fazlalığını ortaya koyan testler istenir. Gece yarısı tükürükte ölçülen kortizol düzeyi bu testlerin başında gelir. Yirmi dört saatlik idrarda kortizol atılımı da sık kullanılır. Düşük dozda verilen baskılama testi üçüncü seçenek olarak uygulanır. Bu testlerden en az ikisinin birbiriyle uyumlu çıkması beklenir.

Uyku düzeni bozuk olan kişilerde sonuçlar yanıltıcı olabilir. Ağır stres, gebelik ve alkol kullanımı da test sonuçlarını etkiler. Fazlalık doğrulandıktan sonra kandaki uyarıcı hormon düzeyi ölçülür. Bu ölçüm, kaynağın bez içinde mi yoksa dışında mı olduğunu ayırır. Baskılanmış düzeyler beni böbreküstü bezine yönlendirir. Yüksek ya da normal düzeyler hipofiz bezini ve bez dışı kaynakları düşündürür. Gerektiğinde yüksek dozda baskılama testi sürece eklenir. Seçilmiş hastalarda hipofiz çevresindeki damarlardan örnek alınması gündeme gelir. Testlerin sırasını bozmadan ilerlemek yanlış tanıyı önler. Hastalarıma bu basamakların zaman aldığını baştan anlatıyorum. Aceleyle istenen görüntüleme, yanıltıcı bulgularla süreci gereksiz yere uzatabilir.

Görüntüleme İncelemeleri Neyi Gösterir?

Görüntüleme incelemeleri, hormon fazlalığının kaynağındaki kitleyi ve komşu dokularla ilişkisini gösterir. Görüntüleme her zaman hormon testlerinden sonra istenir. Böbreküstü bezi kaynaklı tablolarda bilgisayarlı tomografi ilk seçenek olarak kullanılır. Tomografi kitlenin boyutunu, sınırlarını ve yoğunluğunu ortaya koyar. Yağ içeriği yüksek ve düzgün sınırlı kitleler iyi huylu kabul edilir. Düzensiz sınırlı ve yoğun görünen kitleler ise çok daha dikkatli incelenir. Manyetik rezonans görüntüleme, gebelerde ve genç hastalarda tercih edilir. Hipofiz kaynaklı tablolarda beyin tabanına yönelik ince kesitli inceleme yapılır.

Hipofizdeki tümörler çok küçük olabildiği için her zaman seçilemez. Görüntülemede kitle görülmemesi tanıyı tek başına dışlamaz. Bez dışı kaynak düşünülen hastalarda göğüs ve karın taraması sürece eklenir. Rastlantısal saptanan adrenal kitle de bu incelemeler sırasında karşımıza çıkar. Böyle bir kitlede hormon üretimi olup olmadığını ayrıca araştırıyorum. Girişim düşünülen her bez kitlesinde uyarıcı hormon salgılayan tümörü de dışlıyorum. Bu tümörde izlenen hazırlık düzenini feokromositoma ameliyatı sayfasında ayrıntılı anlattım. Görüntüleme bulgusu ile hormon sonucu uyuşmadığında değerlendirmeyi yineliyorum. Bazı hastalarda işlevsel görüntüleme yöntemleri devreye girer. Bu yöntemler hormon üreten dokuyu işaretleyerek gösterir. Görüntülemenin amacı yalnızca kitleyi bulmak değildir. Cerrahi planın çizilmesi de aynı incelemelere dayanır. Bu nedenle görüntüleri ameliyat kararından önce ayrıntılı biçimde inceliyorum.

Cerrahi Tedavi Hangi Durumlarda Gündeme Gelir?

Cerrahi tedavi, kortizol fazlalığının kaynağında çıkarılabilir bir kitle bulunduğunda gündeme gelir. Böbreküstü bezindeki hormon üreten kitlelerde cerrahi ilk sırada düşünülür. Tek taraflı yerleşen kitlelerde yalnız etkilenen bezin çıkarılması yeterli olur. Girişimin ayrıntılarını kapalı yöntemle yapılan böbreküstü bezi ameliyatı sayfasında anlatıyorum. Hipofiz kaynaklı tablolarda cerrahi, beyin cerrahisi tarafından yürütülür. Bez dışı kaynaklarda öncelik, uyarıcı hormonu salgılayan asıl tümörün tedavisidir. Her iki bezin birlikte büyüdüğü bazı tablolarda iki taraflı girişim düşünülür. İki taraflı girişim sonrasında ömür boyu hormon desteği gerekir.

Bu nedenle kararı hastayla ayrıntılı biçimde konuştuktan sonra veriyorum. Cerrahiye uygun olmayan hastalarda hormon üretimini azaltan ilaç tedavisi uygulanır. İlaç tedavisi bazen ameliyat öncesi hazırlık amacıyla da kullanılır. Kortizol düzeyi düşürüldüğünde yara iyileşmesi ve enfeksiyon direnci belirgin biçimde düzelir. Kan basıncı ile şeker düzeninin denetim altına alınması da gerekir. Girişimden önce tamamladığım basamakları adrenal cerrahisi öncesi hazırlık sayfasında ayrıntılı anlattım. Böbreküstü bezi cerrahisi öncesinde hastayı endokrinoloji ile birlikte değerlendiriyorum. Ameliyat kararı yalnız kitlenin boyutuna bakılarak verilmez. Hormon üretimi, görüntüleme özellikleri ve hastanın genel durumu birlikte tartılır. Kitlenin kötü huylu olma olasılığı bulunduğunda yaklaşım baştan değişir. Bu olasılığı görüntüleme ve hormon sonuçlarıyla birlikte değerlendiriyorum. Cerrahi kararın gecikmesi organ hasarının ilerlemesine yol açar.

Ameliyat Sonrası Hormon Dengesi Nasıl Kurulur?

Ameliyat sonrası hormon dengesi, baskılanmış olan sağlam bezin yeniden çalışmaya başlamasıyla kurulur. Hormon üreten kitle çıkarıldığında kandaki kortizol düzeyi hızla düşer. Karşı taraftaki bez uzun süre baskılandığı için hemen devreye giremez. Bu dönemde hastaya dışarıdan hormon desteği verilir. Destek tedavisi azaltılarak sürdürülür ve bezin uyanması beklenir. Uyanma süresi hastadan hastaya belirgin biçimde değişir. Bazı hastalarda bu süreç birkaç ayda tamamlanır. Bazı hastalarda ise destek çok daha uzun sürer.

Destek dozunun erken kesilmesi ağır bir yetmezlik tablosuna yol açar. Halsizlik, bulantı, kan basıncı düşüklüğü ve karın ağrısı uyarıcı bulgulardır. Hastalarıma bu bulguları öğretiyorum ve gecikmeden başvurmalarını istiyorum. Ateşli hastalık ve yaralanma gibi durumlarda doz geçici olarak yükseltilir. Bu bilgiyi yazılı biçimde de hastaya veriyorum. Ameliyattan sonra kilo, kan basıncı ve şeker düzeni yavaş yavaş düzelir. Ciltteki çatlaklar solar ancak tümüyle kaybolmaz. Kas gücünün geri kazanılması düzenli hareketle hızlanır. Kemik yoğunluğunun toparlanması ise çok daha uzun zaman ister. İzlem sırasında hormon düzeylerini belirli aralıklarla ölçtürüyorum. Hastalığın yinelemesi açısından uzun süreli takip sürdürülür.

Günlük Yaşamda Nelere Dikkat Edilmelidir?

Günlük yaşamda beslenme düzeni, hareket alışkanlığı ve ilaç uyumu en çok dikkat edilmesi gereken başlıklardır. Tuz tüketiminin azaltılması kan basıncının denetimine yardımcı olur. Şeker ve un ağırlıklı beslenmenin sınırlanmasını öneriyorum. Protein alımının yeterli olması kas kaybını yavaşlatır. Kalsiyum ve D vitamini açısından zengin besinler kemik dokusunu destekler. Güneş ışığından ölçülü biçimde yararlanmak da bu dengeye katkı verir. Düzenli yürüyüş ve hafif direnç çalışmaları kas gücünü artırır. Ağır yük kaldırma hareketlerinden kaçınılmasını istiyorum.

Kemik yoğunluğu düşük hastalarda düşme önlemleri ayrı bir önem kazanır. Ev içinde kayan halıların kaldırılması basit ama etkili bir önlemdir. Uyku düzeninin korunması ruhsal belirtileri hafifletir. Sigaranın bırakılması damar sağlığı açısından gereklidir. Enfeksiyon belirtilerinin erken bildirilmesi gerekir. Diş ve cilt bakımının aksatılmaması enfeksiyon eğilimini azaltır. Hormon desteği kullanan hastaların bilgi kartını yanlarında bulundurmalarını istiyorum. Seyahat planlarında ilacın yedeğinin taşınmasını öneriyorum. Ruhsal destek gereksinimi olan hastaları ilgili bölüme yönlendiriyorum. Yakınların sürece katılması tedavi uyumunu belirgin biçimde artırır. Düzenli izleme uyan hastalarda günlük yaşam niteliğinin toparlandığını gözlüyorum.