Böbreküstü Bezine Yayılan Tümörler (Adrenal Metastaz)

Adrenal metastaz, başka bir organda başlayan kanserin böbreküstü bezine yerleşmesiyle ortaya çıkan bir tablodur. Bu durumda bezde görülen kitle, bezin kendi dokusundan değil uzaktaki bir tümörden köken alır. Cerrahi onkoloji alanındaki uygulamamda bu kitlelerle hem izlem sırasında hem de yeni tanı aşamasında karşılaşıyorum. Bezdeki kitlenin kaynağını doğru belirlemek, tedavi planını baştan sona değiştirir. Bu sayfada adrenal yayılımın neden geliştiğini, nasıl ayırt edildiğini ve tedavi kararının hangi ölçütlere dayandığını anlatıyorum.

Adrenal Metastaz Ne Anlama Gelir?

Adrenal metastaz, başka bir organda başlayan kanserin böbreküstü bezine yerleşmesi anlamına gelir. Kanser hücreleri başladıkları dokudan ayrılarak kan ya da lenf yoluyla uzak organlara ulaşabilir. Yerleştikleri yerde çoğalmayı sürdüren bu hücreler yeni bir kitle oluşturur. Oluşan kitlenin hücre yapısı, başladığı organın özelliklerini taşımayı sürdürür. Bu nedenle akciğerden gelen bir odak, bezde bile akciğer tümörü olarak adlandırılır. Hastalığın nasıl ilerlediğini kanserin nasıl geliştiği sayfasında ayrıntılı biçimde anlatıyorum. Yayılımın saptanması, hastalığın evresini doğrudan yükseltir. Evredeki bu değişiklik tedavi planını da kökten etkiler.

Bezde saptanan her kitlenin yayılım olduğu düşünülmemelidir. Böbreküstü bezinde rastlanan kitlelerin büyük bölümü iyi huylu ve hormon üretmeyen yapılardır. Kanser öyküsü bulunan kişilerde ise olasılık dengesi belirgin biçimde değişir. Böyle hastalarda yeni saptanan bir kitleyi baştan kuşkulu kabul ediyorum. Birincil tümör kavramı, hastalığın başladığı asıl organı tanımlar. Tedavi planını her zaman birincil tümörün türüne göre kuruyorum. Bezdeki kitle tek başına değerlendirildiğinde yanlış bir yol izlenir. Hastalarıma bu ayrımı görüşmenin ilk dakikalarında anlatıyorum. Doğru adlandırma, hangi bölümün tedaviyi yürüteceğini de belirler. Bu nedenle tanı aşamasını aceleye getirmiyorum. Hastanın elindeki bütün eski raporları ve görüntüleme kayıtlarını bir arada görmeden nihai bir yorum yapmıyorum. Kaynağın belirlenmesi, hangi ilaç grubunun kullanılacağını da doğrudan belirler.

Böbreküstü Bezi Neden Sık Tutulur?

Böbreküstü bezi, kan akımının çok yoğun olduğu bir organ olduğu için sık tutulur. Bezin küçük boyutuna karşın aldığı kan miktarı oldukça yüksektir. Bu bezi besleyen çok sayıda küçük atardamar farklı yönlerden gelir. Bezin içinde geniş ve yavaş akışlı damar ağları bulunur. Dolaşıma karışan tümör hücreleri bu yavaş akışlı ağlarda kolayca tutunur. Tutunan hücreler zengin besin ortamında çoğalma fırsatı bulur. Bu özellikler bezi yayılım açısından elverişli bir hedef haline getirir. Aynı nedenle bez, karaciğer ve akciğerden sonra en sık tutulan bölgeler arasında sayılır.

Bezin karın içindeki derin konumu da tabloyu değiştiren bir etkendir. Derinde yer aldığı için büyüyen kitleler uzun süre belirti vermez. Bu sessizlik nedeniyle odaklar çoğunlukla izlem görüntülemesinde bulunur. Kanser tanısı almış hastalarda çekilen taramalar bezi de kapsar. Bu nedenle son yıllarda saptanan yayılım sayısı belirgin biçimde artar. Bezin iki taraflı olması da tutulum olasılığını yükseltir. Tek taraflı tutulum daha sık görülse de iki taraflı odaklar seyrek değildir. İki taraflı tutulumda hormon üretiminde azalma ortaya çıkabilir. Bu ayrıntıyı her hastada ayrıca değerlendiriyorum. Bezin anatomik özelliklerini hastalarıma sade bir dille açıklıyorum. Bezin neden bu kadar sık tutulduğunu anlamak, izlem görüntülemelerinin neden düzenli çekildiğini de açıklar. Bu açıklamayı yaptığımda hastaların kontrollere uyumunun belirgin biçimde arttığını gözlüyorum.

Hangi Kanserler Bu Bölgeye Yayılır?

Kanserler arasında akciğer, meme, böbrek ve kalın bağırsak tümörleri bu bölgeye en sık yayılır. Akciğer kaynaklı tümörler listenin başında gelir. Meme kanserinde yayılım genellikle ileri evrede ortaya çıkar. Böbrek tümörleri komşuluk ve damar yolu nedeniyle bezi kolayca tutar. Kalın bağırsak ve mide tümörlerinde yayılım karaciğerle birlikte görülür. Deri benlerinden gelişen kötü huylu tümörler de bu bölgeye ulaşabilir. Lenf sistemi tümörlerinde iki taraflı büyüme daha sık izlenir. Pankreas ve yemek borusu kaynaklı tümörlerde ise yayılım daha seyrek bildirilir.

Tiroid kanserlerinde bu bölgeye yayılım çok seyrek görülür. Yumurtalık ve rahim kaynaklı tümörlerde de sıklık düşük kalır. Birincil tümörün türü, yayılımın görünümünü de etkiler. Böbrek kaynaklı odaklar görüntülemede yoğun biçimde boyanır. Lenf sistemi tümörlerinde ise bez yumuşak ve düzgün biçimde büyür. Bu görünüm farklılıkları tanıda bana yol gösterir. Hastanın daha önce aldığı tanıyı ayrıntılı biçimde sorguluyorum. Geçmiş patoloji raporlarını yeniden inceletmeyi de önemsiyorum. Uzun yıllar önce tedavi edilmiş bir tümör de yeniden karşımıza çıkabilir. Bu nedenle kanser öyküsünün üzerinden geçen süreyi tek başına güven ölçütü saymıyorum. Uzun yıllar sonra ortaya çıkan odaklarda bile doku kökeni çoğu zaman eski hastalıkla uyum gösterir. Bu olasılığı akılda tutmak gereksiz girişimlerin önüne geçer.

Adrenal Metastazlar Hangi Belirtileri Verir?

Adrenal metastazlar çoğu hastada uzun süre hiçbir belirti vermez. Bezin derin yerleşimi ve çevresindeki gevşek yağ dokusu kitlenin sessiz büyümesine olanak tanır. Kitle belirli bir boyuta ulaşınca yan bölgede künt bir ağrı ortaya çıkar. Ağrı çoğu zaman sırta ya da bele vuran belirsiz bir rahatsızlık olarak tanımlanır. Karında dolgunluk hissi ve erken doyma bazı hastalarda görülür. Bulantı ile iştahsızlık da tabloya eşlik edebilir. İstem dışı kilo kaybı hastaların bir bölümünde ilk uyarıcı bulgu olur. Halsizlik ve çabuk yorulma bu dönemde sık bildirilir.

Kitlenin içine kanama olduğunda ağrı ani biçimde şiddetlenir. Böyle bir tabloda hasta acil olarak değerlendirilir. Büyük kitleler böbreğe baskı yaparak idrar yolu yakınmalarına yol açabilir. Diyafragmaya yakın yerleşen odaklar omuza vuran ağrı oluşturabilir. Ateş ve gece terlemesi seyrek de olsa görülür. Belirtilerin hiçbiri bu tabloya özgü değildir. Aynı yakınmalar birincil hastalığın kendisine de bağlı olabilir. Bu nedenle yakınmaları tek başına yorumlamıyorum. Yeni başlayan yan ağrısını izlem görüntülemesiyle birlikte değerlendiriyorum. Erken saptanan odaklarda tedavi seçeneklerinin genişlediğini hastalarıma anlatıyorum. Kanser izlemi süren hastalarda yeni başlayan bel ve yan ağrısını hiçbir zaman kas ağrısına bağlamıyorum. Bu yakınmayı görüntüleme takvimini öne çekerek değerlendiriyorum.

Hormon Üretimi Bozulur mu?

Hormon üretimi adrenal metastazlarda çoğu zaman belirgin biçimde bozulmaz. Bezin yalnız bir bölümünün tutulması hormon üretimini sürdürmeye yeter. Tek taraflı odaklarda karşı taraftaki bez gereksinimi tek başına karşılar. Bu nedenle çoğu hastada hormon eksikliği bulgusu görülmez. İki taraflı ve büyük odaklarda ise durum değişir. Bez dokusunun büyük bölümü yitirildiğinde yetmezlik tablosu gelişebilir. Halsizlik, bulantı, kan basıncı düşüklüğü ve tuz isteği bu tablonun bulgularıdır. Ciltte koyulaşma da bazı hastalarda dikkat çeker.

Yetmezlik bulguları kanser tedavisinin yan etkileriyle kolayca karışır. Bu nedenle iki taraflı tutulumda hormon ölçümlerini ayrıca istiyorum. Sabah kortizol düzeyi ve uyarı testi bu değerlendirmede kullanılır. Eksiklik saptanan hastalara hormon desteği başlanır. Destek dozu ateşli hastalık ve girişim dönemlerinde yükseltilir. Hastalarıma bu bilgiyi yazılı biçimde de veriyorum. Yayılım odakları genellikle hormon üretmez. Bu yönüyle bezin kendi dokusundan gelişen tümörlerden ayrılır. Yine de girişim planlanan hastalarda hormon değerlendirmesini atlamıyorum. Değerlendirmeyi endokrinoloji ile birlikte yürütmeyi tercih ediyorum.

Tanı Süreci Nasıl İşler?

Tanı süreci, hastanın bilinen kanser öyküsü ile görüntüleme bulgularının birlikte yorumlanmasıyla işler. İlk adımda birincil hastalığın türünü ve tedavi geçmişini ayrıntılı biçimde öğreniyorum. Daha önce çekilmiş görüntülemeleri karşılaştırmalı olarak inceliyorum. Kitlenin önceki incelemelerde bulunup bulunmadığı önemli bir ipucu verir. Yeni ortaya çıkan ya da hızla büyüyen kitleler kuşku uyandırır. Yıllardır aynı boyutta duran kitleler ise iyi huylu kabul edilir. Bilgisayarlı tomografi bu değerlendirmenin temel aracıdır. İlaçlı çekimlerde boyanın tutulma ve boşalma davranışı ölçülür.

Manyetik rezonans görüntüleme, yağ içeriğini göstermede yardımcı olur. Şeker işaretli işlevsel görüntüleme etkin odakları ortaya koyar. Bu yöntem aynı zamanda vücuttaki başka odakları da tarar. Hormon ölçümleri her hastada istenir. Bezin iç çekirdeğinden kaynaklanan tümörün dışlanması özellikle önem taşır. Bu tümör dışlanmadan girişim planlamıyorum. Kan sayımı ve organ işlev testleri de değerlendirmeye eklenir. Sonuçları çok disiplinli tümör konseyinde birlikte tartışıyorum. Konsey kararı hem tanıyı hem de tedavi sırasını belirler. Bu toplantının nasıl yürütüldüğünü kanser tedavisinde tümör konseyi sayfasında ayrıntılı anlattım. Sürecin adımlarını hastalarıma önceden anlatıyorum. Hangi tetkikin neden istendiğini açıkladığımda bekleme süresinin yarattığı kaygının azaldığını görüyorum. Sonuçların hepsi tamamlanmadan tedavi planını kesinleştirmiyorum.

Görüntülemede İyi Huylu Kitleden Nasıl Ayırt Edilir?

Görüntülemede iyi huylu bez adenomu ile yayılım odağı, yağ içeriği ve boya davranışına bakılarak ayırt edilir. İyi huylu adenomlar yağdan zengin olduğu için düşük yoğunlukta görünür. Yayılım odakları ise yoğun ve heterojen bir yapı gösterir. İlaçlı incelemede adenomlarda boya hızla boşalır. Yayılım odaklarında boşalma çok daha yavaş gerçekleşir. Sınırların düzensiz olması kuşkuyu artırır. Kitle içinde ölü doku alanları ve kanama izleri görülebilir. Zaman içinde büyüme gösteren kitleler ayrıca dikkat çeker.

İki taraflı kitleler yayılım açısından daha kuşkulu kabul edilir. Buna karşılık bezin kendi dokusundan gelişen kötü huylu tümör de benzer görünüm verebilir. Bu iki tabloyu ayırmak için hastanın kanser öyküsü belirleyici olur. Kanser öyküsü bulunmayan bir hastada büyük ve düzensiz kitle farklı yorumlanır. Bezin iç çekirdeğinden kaynaklanan tümörler de yoğun boyanma gösterir. Bu nedenle hormon ölçümleri görüntülemeyle birlikte değerlendirilir. Şeker işaretli görüntüleme etkin odakları belirginleştirir. Yine de iltihabi değişiklikler yanlış uyarı verebilir. Bu yüzden tek bir yöntemin sonucuna dayanarak karar vermiyorum. Bulguların tümünü bir arada tartıyorum.

Biyopsi Hangi Durumlarda Gerekir?

Biyopsi, birincil tümörün bilinmediği ya da sonucun tedaviyi değiştireceği durumlarda gerekir. Kanser öyküsü bulunan ve görüntülemesi tipik olan hastalarda çoğu zaman gerekmez. Birincil tümörü bilinmeyen bir hastada ise doku tanısı yol gösterir. Alınan örnek hücrenin hangi organdan geldiğini ortaya koyabilir. Bu bilgi sistemik tedavinin seçimini doğrudan etkiler. Biyopsi öncesinde bezin iç çekirdeğinden kaynaklanan tümör mutlaka dışlanır. Bu tümörde yapılan girişim ani kan basıncı yükselmesine yol açabilir. Bu nedenle hormon ölçümleri biyopsiden önce tamamlanır.

Girişim görüntüleme eşliğinde ince bir iğneyle yapılır. Örnek yeterli değilse işlem yinelenebilir. Biyopsinin kendine özgü riskleri bulunur. Kanama ve komşu organ yaralanması bu riskler arasındadır. Tümör hücrelerinin iğne yolu boyunca taşınması da olasıdır. Bu nedenle biyopsi kararını gereksiz yere vermiyorum. Cerrahi çıkarım düşünülen hastalarda biyopsiyi çoğu zaman atlıyorum. Böyle hastalarda tanı, çıkarılan dokunun incelenmesiyle konulur. Kararı hastanın tedavi planına göre şekillendiriyorum. Gerekçeyi her zaman hastayla paylaşıyorum. Biyopsinin yapılmamasının bir eksiklik değil, planlanan tedaviye uygun bilinçli bir seçim olduğunu anlatıyorum. Girişim gerektiğinde ise işlemi girişimsel radyoloji ile birlikte planlıyorum.

Tedavi Kararı Nasıl Verilir?

Tedavi kararı, hastalığın yaygınlığına ve birincil tümörün denetim altında olup olmadığına göre verilir. Kararı çok disiplinli tümör konseyinde birlikte oluşturuyorum. Tek odak halinde yayılım bulunan hastalarda seçenekler daha geniştir. Birden çok organda odak bulunan hastalarda ise sistemik tedaviler öne geçer. Birincil hastalığın türü tedavi sırasını belirler. Bazı tümör gruplarında ilaç tedavisine yanıt yüksek olur. Bu gruplarda önce sistemik tedavi uygulanır. Yanıt alınırsa cerrahi seçenek yeniden değerlendirilir.

Hastalıksız geçen sürenin uzunluğu karar üzerinde önemli rol oynar. Birincil tedaviden uzun süre sonra ortaya çıkan tek odaklar daha uygun kabul edilir. Kısa sürede gelişen yaygın odaklarda yaklaşım değişir. Hastanın genel durumu ve eşlik eden hastalıkları da tartılır. Kalp, akciğer ve böbrek işlevleri ayrıntılı biçimde değerlendirilir. Beslenme durumu ve kas gücü de göz önüne alınır. Hastanın beklentilerini görüşmede açıkça konuşuyorum. Tedavi hedefinin ne olduğunu sade bir dille anlatıyorum. Karar sürecine hasta yakınlarını da katıyorum. Planı yazılı biçimde hastaya veriyorum. Yazılı plan, tedavi süresince farklı bölümlere başvuran hastalarda bilgi kaybını da önler. Kararın hangi gerekçelerle verildiğini aynı belgede maddeler halinde özetliyorum.

Cerrahi Çıkarım Kimlerde Düşünülür?

Cerrahi çıkarım, tek odak halinde yayılımı bulunan ve birincil hastalığı denetim altındaki hastalarda düşünülür. Odak sayısının az olması bu kararı kolaylaştırır. Başka organlarda yaygın hastalık bulunmaması aranan koşullardan biridir. Birincil tümörün tümüyle çıkarılmış olması da önemlidir. Hastanın genel durumunun girişimi kaldıracak düzeyde bulunması gerekir. Kitlenin komşu organlara ilerlememiş olması yaklaşımı kolaylaştırır. Böbrek kaynaklı ve kalın bağırsak kaynaklı odaklarda cerrahi daha sık gündeme gelir. Akciğer kaynaklı tek odaklarda da aynı seçenek tartışılır.

Küçük ve sınırlı odaklarda kapalı yöntem seçilebilir. Bu yöntemin basamaklarını laparoskopik adrenalektomi ameliyatı sayfasında ayrıntılı anlattım. Büyük ve çevre dokuya ilerlemiş kitlelerde açık yaklaşım tercih edilir. Kapsülün bozulmaması tedavi açısından önem taşır. Girişim öncesinde hormon değerlendirmesi tamamlanır. İki taraflı çıkarım planlanan hastalarda ömür boyu hormon desteği gerekir. Bu ayrıntıyı kararı vermeden önce hastayla ayrıntılı biçimde konuşuyorum. Cerrahi sonrası sistemik tedavinin sürdürülmesi çoğu zaman gerekir. Tek başına cerrahinin hastalığı bitirdiğini düşünmüyorum. Planı bütüncül biçimde kuruyorum. Hastalarıma da süreci bu bütünlük içinde anlatıyorum.

İlaç ve Işın Tedavileri Nerede Devreye Girer?

İlaç ve ışın tedavileri, cerrahi çıkarımın uygun olmadığı hastalarda devreye girer. Yaygın hastalığı bulunan hastalarda sistemik tedavi ilk sırada yer alır. Tedavi seçimi birincil tümörün türüne göre yapılır. Kimi tümör grubunda hücreyi hedefleyen ilaçlar öne çıkar. Kimi grupta bağışıklık sistemini uyaran tedaviler tercih edilir. Hormon duyarlı tümörlerde hormon yolağını kapatan tedaviler kullanılır. Tedavi yanıtı belirli aralıklarla görüntülemeyle ölçülür. Yanıt alınan hastalarda plan yeniden gözden geçirilir.

Işın tedavisi seçilmiş hastalarda odağa yönelik olarak uygulanır. Odaklanmış ışın teknikleri küçük kitlelerde tercih edilir. Ağrının azaltılması da bu tedavinin hedefleri arasında bulunur. Kemik yayılımı bulunan hastalarda ışın tedavisi rahatlama sağlar. Tedavi sırası hastanın yakınmalarına göre değişebilir. Ağrısı baskın olan hastalarda önce rahatlatıcı tedavi planlanır. Sistemik tedavi altında kitlenin küçüldüğü hastalarda cerrahi yeniden tartışılır. Bu tartışmayı konsey içinde yürütüyorum. Tedavi sürecinde yan etkileri yakından izliyorum. Hastanın günlük yaşamını sürdürebilmesini de planın parçası sayıyorum.

İzlem ve Yaşam Düzeni Nasıl Planlanır?

İzlem ve yaşam düzeni, hastanın birincil hastalığına ve uygulanan tedavi planına göre birlikte planlanır. İzlem aralıklarını hastalığın seyrine göre belirliyorum. İlk dönemde kontroller daha sık yapılır. Görüntüleme incelemeleri düzenli aralıklarla yinelenir. Her kontrolde kilo, kan basıncı ve genel durum değerlendirilir. Kan sayımı ile organ işlev testleri de istenir. Hormon desteği kullanan hastalarda düzey ölçümleri eklenir. Böbreküstü bezi alınan hastalarda yetmezlik bulguları ayrıca sorgulanır.

Hastalarıma yeni ortaya çıkan ağrıyı gecikmeden bildirmelerini söylüyorum. Beslenmede yeterli protein alımını öneriyorum. Tuz kısıtlamasının hormon desteği alan hastalarda uygun olmadığını anlatıyorum. Hareket alışkanlığının kas gücünü koruduğunu vurguluyorum. Yürüyüş ve hafif direnç çalışmaları çoğu hastaya uygundur. Uyku düzeninin korunması dayanıklılığı artırır. Sigaranın bırakılması tedavi yanıtını olumlu yönde etkiler. İçeriği bilinmeyen bitkisel karışımların kullanılmasını doğru bulmuyorum. Ruhsal destek gereksinimi olan hastaları ilgili bölüme yönlendiriyorum. Bezle ilgili öteki tabloları böbreküstü bezi hastalıklarının tümü sayfasında topluca anlatıyorum.