Hangi Nodüllerde Ameliyat Gerekir?

Tiroid bezinde saptanan her nodül için nodül ameliyatı gerekmez. Hastalarımın çoğu nodül sözcüğünü duyar duymaz cerrahiyi düşünür. Oysa nodüllerin büyük bölümü düzenli izlemle güvenle yönetilir. Cerrahi kararını yalnızca belirli ölçütler bir araya geldiğinde veriyorum. Bu sayfada hangi nodüllerde cerrahiyi önerdiğimi ve kararı nasıl kurduğumu anlatıyorum.

Cerrahi Kararını Hangi Bilgilere Dayandırıyorum?

Cerrahi kararını dört ana bilgi grubuna dayandırıyorum. Birinci grup hücre incelemesinin sonucudur. İkinci grup ultrasondaki görünüm özellikleridir. Üçüncü grup hastanın yakınmalarıdır. Dördüncü grup ise tiroid hormon düzeyleridir. Bu dört bilgi aynı yöne işaret ettiğinde karar kolayca kurulur. Bilgiler çeliştiğinde ise değerlendirmeyi yeniden yapıyorum. Hastanın yaşı ve genel sağlık durumu da karara katılır. Ağır kalp ya da akciğer hastalığı bulunan kişilerde eşiği yukarı çekiyorum. Genç ve başka hastalığı olmayan kişilerde ise karar daha rahat verilir.

Ailedeki tiroid kanseri öyküsü eşiği aşağı indirir. Çocuklukta boyun bölgesine ışın uygulanmış kişilerde de aynı etki görülür. Hastanın kendi tercihi kararın ayrılmaz parçası sayılır. Seçenekleri anlatmadan karar vermeyi doğru bulmuyorum. Her hastaya izlem ve cerrahi yollarını ayrı ayrı açıklıyorum. İki yolun getirdiği yükleri açık açık konuşuyorum. Karar aşamasında acele etmemeye özen gösteriyorum. Kuşkulu bulgular dışında bekleme her zaman bir seçenek olarak durur. Kuşku belirginleştiğinde ise gecikmeden harekete geçiyorum. Bu dengeyi kurmak mesleğimin en incelikli yanı olarak görülür. Gereksiz bir girişimden kaçınmak ile gerekli bir girişimi geciktirmemek arasındaki çizgiyi her hastada yeniden çiziyorum. Bu çizgiyi belirleyen şey tek bir tetkik değil, bütün bulguların birlikte oluşturduğu tablo olarak karşıma çıkar.

Hücre İncelemesi Sonucu Cerrahiyi Nasıl Yönlendirir?

Hücre incelemesi sonucu, cerrahi kararını en güçlü biçimde yönlendirir. İğneyle alınan örnek altı basamaklı bir düzende raporlanır. Alt basamaklarda izlem, üst basamaklarda cerrahi öne çıkar. İyi huylu bildirilen nodüllerde cerrahi genellikle gerekmez. Kanser bildirilen nodüllerde ise cerrahi zorunlu hale gelir. Ortadaki basamaklar kararı güçleştirir. Bu basamaklarda ek bilgiler devreye girer. Rapordaki basamakların ne anlattığını merak eden hastalarıma biyopsi sonuçlarının anlamını açıkladığım sayfayı öneriyorum. Belirsiz sonuçlarda önce örneklemeyi yineliyorum. Yineleme sonrasında da belirsizlik sürerse cerrahiyi konuşuyorum.

Örneğin yetersiz gelmesi tek başına cerrahi nedeni sayılmaz. Ultrason görünümü sakin olan hastalarda izlemi sürdürüyorum. Kuşkulu görünüm varsa örnekleme yinelenmeden de cerrahi gündeme gelir. Hücre incelemesi bütün nodüllerde gerekmez. Çok küçük ve sakin görünen nodüllerde örnek almıyorum. Fazla hormon üreten nodüllerde de örnekleme öncelik taşımaz. Bu nodüllerde karar hormon düzeyine göre kurulur. Rapor sonucunu her zaman hastamla birlikte okuyorum. Anlaşılmayan terimleri sade bir dille açıklıyorum. Kararı ancak hasta tabloyu tümüyle kavradıktan sonra veriyorum. Anlamadığı bir gerekçeyle girişime giren hastanın iyileşme döneminde daha çok zorlandığını gözlemliyorum. Bu nedenle raporun hangi cümlesinin kararı belirlediğini hastama açıkça gösteriyorum.

Kanser Tanısı Konulan Nodüllerde Yol Nasıl İzlenir?

Kanser tanısı konulan nodüllerde yol, cerrahi ağırlıklı bir plan üzerinden izlenir. Tanı kesinleştiğinde önce yayılım bulguları araştırılır. Boyun ultrasonu bu araştırmanın temelini oluşturur. Lenf bezlerindeki kuşkulu görünümler ayrıntılı biçimde kaydedilir. Gerekli görülen hastalarda kesitsel görüntüleme eklenir. Ses tellerinin çalışması önceden değerlendirilir. Kan tahlilleriyle hormon dengesi denetlenir. Bu hazırlıklar cerrahinin kapsamını belirlemeye yardım eder. Kapsamı tümörün boyutuna göre belirliyorum. Küçük ve tek odaklı tümörlerde bezin yalnızca bir yarısı çıkarılabilir.

Yaygın ya da çok odaklı tümörlerde bezin tamamı çıkarılır. Lenf bezlerinde tutulum varsa bu bölge de temizlenir. Hangi cerrahi türünün seçildiğini merak eden hastalarıma tiroid bezinin çıkarılma biçimlerini anlattığım sayfayı öneriyorum. Kararı birden çok uzmanlık alanının katıldığı toplantıda olgunlaştırıyorum. Toplantıda hastanın yaşı ve genel durumu tartışılır. Çok küçük ve sakin seyirli bazı tümörlerde izlem seçeneği de konuşulur. Bu seçeneği yalnızca uygun hastalarda gündeme getiriyorum. İzlemi seçen hastalarımı çok sık aralıklarla çağırıyorum. Büyüme ya da yeni bir bulgu belirdiğinde karar değişir. Planı her aşamada hastamla birlikte gözden geçiriyorum. Tanı konulduktan sonra hastalarımın aklına gelen soruları tek tek yanıtlamaya özen gösteriyorum. Tiroid kanserlerinin çoğunun sakin seyirli olduğunu ve tedaviye iyi yanıt verdiğini de bu görüşmede anlatıyorum.

Belirsiz Sonuçlarda Cerrahi Neden Gündeme Gelir?

Belirsiz sonuçlarda cerrahi, tanının başka bir yolla netleşmemesi nedeniyle gündeme gelir. İğneyle alınan hücreler bazı yapılarda ayrım yapmaya elvermez. Bu yapılarda tanı ancak nodülün tümü incelendiğinde kesinleşir. Ayrımın temeli hücrelerin kapsül ya da damar duvarını aşıp aşmadığında toplanır. Bu bilgi iğne örneğinde görülemez. Bu nedenle belirsiz grupta cerrahi hem tanı hem tedavi amacı taşır. Çıkarılan dokunun incelenmesi sonucu çoğu kez iyi huylu gelir. Bir bölümünde ise gerçek bir tümör saptanır. Bu ihtimali önceden hastalarıma açıkça anlatıyorum. Belirsiz gruptaki her hastada cerrahiyi hemen önermiyorum.

Önce örneklemenin yinelenmesini isterim. Yinelemede sonuç çoğu kez netleşir. Moleküler testler bu grupta ek bilgi sağlar. Test sonucu sakin gelirse izlemi sürdürüyorum. Kuşkulu gelirse cerrahi karar daha kolay verilir. Testlere her merkezde ulaşılamayabilir. Böyle durumlarda ultrason bulguları belirleyici olur. Hastanın kaygı düzeyi de kararı etkiler. Yıllarca belirsizlikle yaşamak istemeyen hastalar cerrahiyi seçebilir. Bu tercihi saygıyla karşılıyor ve planı ona göre kuruyorum. Belirsizliğin yıllarca sürmesi bazı hastalarda uyku düzenini ve günlük yaşamı belirgin biçimde bozar. Böyle hastalarda tanıyı netleştirmenin sağladığı rahatlamayı da kararın bir parçası sayıyorum.

Nodül Boyutu Cerrahi Kararını Nasıl Etkiler?

Nodül boyutu, cerrahi kararını tek başına değil, diğer bulgularla birlikte etkiler. Büyük nodüllerin çoğu iyi huylu yapıdadır. Bu nedenle boyutu tek ölçüt olarak kullanmıyorum. Buna karşılık belirli bir boyutun üzerindeki nodüller ayrı ele alınır. Dört santimetreyi aşan nodüllerde örneklemenin yanılma payı artar. İğne bu kadar büyük bir yapının tamamını temsil edemez. Bu nodüllerde cerrahi seçeneğini daha erken konuşuyorum. Büyük nodüller ayrıca çevre dokulara baskı yapar. Baskı yakınmaları günlük yaşamı belirgin biçimde zorlaştırır. Boyuttaki artışın hızı da karara katılır.

Yavaş büyüyen nodüller izlemle yönetilir. Kısa sürede belirgin biçimde büyüyen nodüller ayrıca değerlendirilir. Boyut ölçümünü her kontrolde aynı yöntemle yapıyorum. Farklı cihazlarla yapılan ölçümler arasında fark doğar. Bu farkı gerçek bir büyüme sanmamak gerekir. Boyut eşiklerinin ayrıntısını merak eden hastalarıma nodül boyutunun ne anlama geldiğini anlattığım sayfayı öneriyorum. Küçük nodüllerde cerrahi yalnızca kanser tanısı varsa gündeme gelir. Yakınma oluşturmayan küçük nodülleri izlemde tutuyorum. Boyut arttıkça hastanın kaygısı da yükselir. Bu kaygıyı kararın bir parçası olarak değerlendiriyorum. Boyunda gözle görülür hale gelen bir şişlik, hastanın kendisini toplum içinde rahatsız hissetmesine yol açabilir. Bu rahatsızlığı da tıbbi bulgular kadar önemli sayıyorum.

Bası Yakınmaları Hangi Durumda Cerrahiyi Gerektirir?

Bası yakınmaları, günlük yaşamı bozacak düzeye ulaştığında cerrahiyi gerektirir. Bu yakınmaların başında yutarken takılma duygusu gelir. Boyunda sürekli bir dolgunluk hissi de sık bildirilir. Sırtüstü yatınca artan nefes darlığı ayrı bir uyarı sayılır. Ses tonunda kalıcı değişiklik de bu grupta yer alır. Yakınmaların nodülle gerçekten ilişkili olup olmadığını önce araştırıyorum. Boğazda takılma duygusunun başka nedenleri de bulunur. Mide asidinin yukarı kaçması benzer bir duygu yaratır. Kaygı bozuklukları da aynı yakınmayı doğurur. Bu nedenle cerrahi kararı vermeden önce ayrıntılı değerlendirme yapıyorum.

Soluk borusunun daralıp daralmadığını görüntülemeyle inceliyorum. Yutma işlevini gerektiğinde ayrı bir tetkikle değerlendiriyorum. Yakınma gerçekten nodüle bağlıysa cerrahi belirgin rahatlama sağlar. Yakınma başka bir nedene bağlıysa cerrahi beklenen yararı vermez. Bu ayrımı yapmak gereksiz girişimlerin önüne geçer. Bası yakınması olan hastalarda nodülün iyi huylu olması kararı değiştirmez. İyi huylu bir yapı da belirgin baskı oluşturabilir. Böyle hastalarda cerrahi dışındaki seçenekleri de konuşuyorum. Küçültmeye yönelik girişimler bazı hastalarda uygun düşer. Seçimi nodülün yapısına ve hastanın tercihine göre yapıyorum. İçi sıvı dolu yapılarda iğneyle boşaltma çoğu zaman belirgin bir rahatlama sağlar. Katı yapıdaki nodüllerde ise küçültmeye yönelik girişimlerin etkisi daha sınırlı kalır.

Soluk Borusuna Baskı Yapan Nodüllerde Ne Yapılır?

Soluk borusuna baskı yapan nodüllerde öncelik, hava yolunun rahatlatılmasına verilir. Baskının derecesini görüntüleme ile ölçüyorum. Soluk borusunun kesit alanındaki daralma önemli bir gösterge sayılır. Borunun yana itilmesi de değerlendirmeye katılır. Hafif itilmeler çoğu zaman yakınma oluşturmaz. Belirgin daralma ise nefes darlığına yol açar. Bu hastalarda yakınma özellikle geceleri belirginleşir. Sırtüstü yatarken solunumun zorlaşması sık bildirilen bir durumdur. Yürüyüş ve merdiven sırasında nefes darlığı da ortaya çıkar. Bu bulguları taşıyan hastalarda cerrahiyi öneriyorum.

Girişim sonrasında hava yolu genellikle hızla rahatlar. Uzun yıllar baskı altında kalan soluk borusunda yapısal değişiklik gelişebilir. Bu değişiklik girişim sonrasında da bir süre yakınma bırakır. Bu nedenle kararı çok geciktirmemek gerekir. Yaşlı hastalarda risk dengesini ayrı ayrı hesaplıyorum. Genel durumu cerrahiye elvermeyen kişilerde farklı yollar aranır. Bu hastalarda küçültmeye yönelik girişimler gündeme gelir. Seçeneği hastanın solunum yedeğine göre belirliyorum. Karar öncesinde göğüs hastalıkları görüşünü de alıyorum. Ortak değerlendirme planı çok daha sağlam kılar. Solunum işlevi ölçümleri hava yolundaki daralmanın günlük yaşamı ne ölçüde etkilediğini sayısal olmayan bir biçimde ortaya koyar. Bu bilgi karar aşamasında hem bana hem hastama yol gösterir.

Göğüs Boşluğuna Uzanan Nodüller Neden Çıkarılır?

Göğüs boşluğuna uzanan nodüller, dar bir alanda büyüdükleri için çıkarılır. Boyun ile göğüs arasındaki geçiş bölgesi oldukça dardır. Bu bölgede büyüyen doku çevresindeki yapıları hızla sıkıştırır. Soluk borusu bu baskıdan ilk etkilenen yapı olur. Yemek borusu da aynı bölgede sıkışabilir. Büyük damarlara yapılan baskı yüz bölgesinde dolgunluk yaratır. Kolları besleyen damarlarda da akım zorlaşır. Bu bulgular ileri aşamada ortaya çıkar. Erken dönemde yakınma bulunmayabilir. Bu nedenle göğse uzanan nodülleri yakından izliyorum.

İzlem sırasında büyüme görülürse cerrahiyi öneriyorum. Bu bölgedeki nodüllerde iğneyle örnek almak güçleşir. Ultrason dalgaları göğüs kemiğinin arkasına ulaşamaz. Bu nedenle tanı için kesitsel görüntüleme gerekir. Örnek alınamaması da cerrahi kararını öne çeker. Girişimin kapsamı nodülün ne kadar aşağı indiğine göre değişir. Çoğu hastada girişim boyundan yapılır. Çok aşağı inen yapılarda planlama genişletilir. Bu ayrıntıyı girişim öncesinde hastamla konuşuyorum. Beklentilerin doğru kurulması sürecin tamamını kolaylaştırır. Göğüs boşluğuna uzanan yapıların yıllar içinde sessizce büyüdüğünü hastalarıma özellikle anlatıyorum. Erken dönemde alınan karar, ileride daha kapsamlı bir girişim gereksinimini ortadan kaldırır.

Hormon Fazlalığı Yapan Nodüllerde Cerrahi Ne Zaman Seçilir?

Hormon fazlalığı yapan nodüllerde cerrahi, ilaç tedavisi yeterli olmadığında seçilir. Bu nodüller bezin denetiminden çıkmış biçimde hormon üretir. Üretilen fazla hormon çarpıntı, terleme ve kilo kaybı yaratır. Titreme ve uyku düzensizliği de sık görülür. Tanıyı kan tahlilleri ve sintigrafi ile koyuyorum. Sintigrafide bu nodüller çevresine göre etkin görünür. Bu grupta kanser olasılığı düşük bulunur. Bu nedenle örnekleme öncelik taşımaz. Tedavide üç ana yol bulunur. Birinci yol ilaçla hormon üretimini baskılamaktır.

İkinci yol radyoaktif iyot uygulamasıdır. Üçüncü yol ise cerrahidir. Cerrahiyi genç hastalarda ve büyük nodüllerde yeğliyorum. Bası yakınması eşlik ediyorsa da cerrahi öne çıkar. Gebelik düşünen kadınlarda kalıcı bir çözüm gerekir. Bu kişilerde de cerrahi seçeneğini konuşuyorum. Girişim öncesinde hormon düzeylerinin dengelenmesi şarttır. Dengelenmemiş hastada girişim ciddi riskler doğurur. Bu hazırlığı endokrinoloji ile birlikte yürütüyorum. Hormon fazlalığı denetim altına alındıktan sonra girişimi planlıyorum. Hazırlık dönemi genellikle birkaç hafta sürer ve bu süre içinde çarpıntı ile titreme belirgin biçimde azalır. Hastalarımın bu dönemde ilaçlarını aksatmamasını özellikle isterim.

Hızlı Büyüyen Nodüllerde Karar Nasıl Değişir?

Hızlı büyüyen nodüllerde karar, izlem yönünden cerrahi yönüne doğru değişir. Büyüme hızını iki ölçüm arasındaki farkla hesaplıyorum. Aylar içinde belirgin biçimde büyüyen nodüller ayrıca ele alınır. Yıllar içindeki yavaş artış ise doğal kabul edilir. Hızlı büyümenin her zaman kötü huylu bir nedeni bulunmaz. Nodül içine kanama ani büyümenin en sık nedenidir. Bu durumda büyüme ağrıyla birlikte gelişir. Kanamaya bağlı büyüme birkaç hafta içinde geriler. Ağrısız biçimde ve sürekli büyüme ise farklı bir anlam taşır. Böyle hastalarda örneklemeyi yineliyorum.

Ultrason görünümündeki değişikliği de karşılaştırıyorum. Sınırların bozulması kararı doğrudan etkiler. Yeni beliren kireçlenmeler kuşkuyu güçlendirir. Boyunda yeni büyümüş lenf bezi varsa gecikmeden harekete geçiyorum. Çok hızlı büyüyen sert kitlelerde süreç ayrı biçimde yürütülür. Bu tabloda tanıyı hızla netleştirmek gerekir. Kalın iğneyle örnek alma seçeneği gündeme gelir. Tanı netleştikten sonra plan buna göre kurulur. Hızlı büyüme saptanan hastalarımı bekletmeden değerlendiriyorum. Zamanında verilen karar sürecin tamamını kolaylaştırır. Büyüme saptanan hastalarımı bir sonraki kontrole kadar beklemeye bırakmıyorum. Ara dönemde gelişen değişiklikleri öğrenmek için hastalarımla telefonla da iletişim kuruyorum.

Cerrahi Gerekmeyen Nodüllerde Nasıl İlerliyorum?

Cerrahi gerekmeyen nodüllerde düzenli bir izlem programıyla ilerliyorum. İzlem, nodülü unutmak anlamına gelmez. İlk kontrolü genellikle bir yıl sonrasına koyuyorum. Kontrolde ultrason yinelenir ve ölçümler karşılaştırılır. Görünüm değişmemişse aralığı yavaş yavaş açıyorum. Yıllarca sabit kalan nodüllerde kontrol seyrekleşir. Hormon düzeylerini de belirli aralıklarla ölçüyorum. Bezde çalışma bozukluğu gelişirse tedavi eklenir. İzlemde yakınmaları her seferinde sorguluyorum. Yeni bir yakınma belirirse program değişir.

Hastalarıma neye dikkat etmeleri gerektiğini yazılı olarak veriyorum. Ses değişikliği ve yutma güçlüğü listenin başında yer alır. Boyunda hızla büyüyen bir şişlik de beklemeden bildirilmelidir. İzlem döneminde yaşam düzenini değiştirmeye gerek kalmaz. İyotlu tuz kullanımını sürdürmelerini isterim. Aşırı iyot içeren takviyelerden uzak durmalarını söylüyorum. Sigara içen hastalarımı bırakmaya yönlendiriyorum. Kontrolleri aksatan hastalarımı arayarak yeniden çağırıyorum. Düzenli izlem, gerektiğinde erken karar vermeyi sağlar. Bu nedenle izlemi cerrahi kadar önemli sayıyorum. İzlem programının yazılı olarak verilmesi, hastanın kontrol tarihlerini unutmasını da önler. Yıllar süren izlemlerde bu yazılı kayıt, önceki ölçümlerle karşılaştırma yapmamı da kolaylaştırır.

Cerrahi Kararı Öncesinde Hastamla Neleri Konuşuyorum?

Cerrahi kararı öncesinde hastamla önce girişimin neden gerektiğini konuşuyorum. Gerekçeyi tek tek bulgular üzerinden anlatıyorum. Ardından girişimin kapsamını açıklıyorum. Bezin ne kadarının çıkarılacağını önceden belirtiyorum. Lenf bezlerine yönelik bir girişim planlanıyorsa bunu da anlatıyorum. Sonrasında ortaya çıkabilecek durumları açık açık sıralıyorum. Ses değişikliği olasılığını her hastama anlatıyorum. Kan kalsiyum düzeyinin geçici olarak düşebileceğini de söylüyorum. Bu durumların çoğunun geçici kaldığını ekliyorum. Girişim sonrasında hormon ilacı gerekip gerekmeyeceğini konuşuyorum.

Bezin tamamı çıkarıldığında ilaç ömür boyu kullanılır. Bezin yarısı korunduğunda ilaç gerekmeyebilir. İyileşme döneminde nelere dikkat edileceğini anlatıyorum. İşe dönüş süresini hastanın mesleğine göre belirliyorum. Boyundaki izin zamanla soluklaşacağını söylüyorum. Hastamın sorularını yazılı getirmesini isterim. Yanıtlanmamış soruyla girişim gününe gelinmesini doğru bulmuyorum. Kararı hiçbir zaman tek başıma vermiyorum. Nodül ameliyatı ortak bir kararla planlanır. Bu ortaklık iyileşme sürecini de belirgin biçimde kolaylaştırır. Girişim öncesinde bütün sorularını sormuş olan hastanın sonrasındaki uyumu çok daha yüksek bulunur. Bu nedenle karar görüşmesine yeterli zaman ayırmayı kendime ilke edindim.

Cerrahi dışında kalan seçeneklerden birini nodül ablasyon tedavisi sayfasında anlattım.