Nodüler ve Multinodüler Guatr

Nodüler guatr, tiroid bezinin içinde sınırları belirgin yumruların bulunduğu bir tablodur. Bu yumrular bez dokusundan farklı bir yapı taşır ve görüntülemede kolayca ayırt edilir. Nodüller tek başına bulunabilir ya da bez içinde çok sayıda yer alabilir. Günlük uygulamamda tiroid hastalıkları arasında en sık karşılaştığım durumlardan biridir. Bu sayfada nodüllerin nasıl oluştuğunu, hangi bulgularla değerlendirildiğini ve nasıl izlendiğini anlatıyorum.

Nodüler Guatr Nedir?

Nodüler guatr, tiroid bezinin içinde sınırları belirgin bir ya da birden çok yumru bulunmasıyla tanımlanır. Bu yumrular çevresindeki normal doku ile aynı yapıyı taşımaz. Bez dokusundan farklı bir kıvam ve görünüm kazanır. Nodüller bezin her bölgesinde gelişebilir. Tek bir nodül bulunduğunda tablo tek nodüllü guatr olarak adlandırılır. Birden çok nodül saptandığında ise çok nodüllü guatrdan söz edilir. Nodüllerin boyutu birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişir. Küçük nodüller elle hiçbir biçimde hissedilmez. Bunlar çoğunlukla başka nedenle yapılan görüntülemede ortaya çıkar. Elle ele gelen nodüller ise belirli bir büyüklüğe ulaşmıştır. Büyümüş bezde hangi tedavi basamaklarını izlediğimi guatr tedavisi sayfasında ayrıntılı anlatıyorum.

Nodüllerin büyük bölümü iyi huylu bir yapı gösterir. Küçük bir bölümü ise ileri inceleme gerektirir. Bu ayrımı yapmak nodüler guatr değerlendirmesinin temelini oluşturur. Nodül varlığı tek başına bezin çalışmasını bozmaz. Hormon düzeyleri çoğu hastada normal sınırlarda seyreder. Bazı nodüller ise kendi başına hormon üreterek dengeyi bozar. Nodüler guatr toplumda oldukça sık karşılaşılan bir durumdur. Yaş ilerledikçe görülme sıklığı belirgin biçimde artar. Kadınlarda erkeklere göre daha çok saptanır. Nodüllerin bir bölümü yıllarca aynı boyutta kalır ve hiçbir girişim gerektirmez. Bir bölümü ise yavaş yavaş büyüyerek izlem sıklığını değiştirir. Bu tablonun nasıl geliştiğini ve nasıl izlendiğini aşağıda açıklıyorum.

Multinodüler Guatr Ne Anlama Gelir?

Multinodüler guatr, tiroid bezinde birden çok nodülün bir arada bulunması anlamına gelir. Bu tablo çoğunlukla yıllar süren bir sürecin sonunda ortaya çıkar. Bez önce bütünüyle büyür, sonra içinde ayrı odaklar belirir. Odaklar zamanla büyüyerek birbirinden ayrılan nodüller haline gelir. Nodüllerin sayısı kişiden kişiye belirgin biçimde değişir. Bazı bezlerde iki ya da üç nodül bulunur. Bazı bezlerde ise nodüller doku bütününü kaplar. Bu bezlerde normal doku alanı giderek azalır. Nodüllerin yapısı da birbirinden farklı olabilir. Bir bölümü sıvı içerikli kistik yapıda görülür.

Bir bölümü ise katı doku içeriğiyle dikkat çeker. Karışık yapıda nodüller de sıkça karşıma çıkar. Multinodüler guatrda bezin toplam hacmi çoğu kez büyümüştür. Bu büyüme boyunda düzensiz bir görünüm yaratır. Elle yapılan muayenede bez yüzeyi pürüzlü hissedilir. Nodüllerin bir bölümü parmak altında ayrı ayrı seçilir. Bu yapı basit guatrdan açık biçimde ayrılır. Multinodüler guatrda her nodül kendi başına değerlendirilir. Kuşkulu görünen nodüller ayrı ayrı incelenir. Tiroid nodüllerini topluca ele aldığım bölümde bu yapıların ayrıntılarını sıralıyorum.

Tiroid Nodülleri Nasıl Oluşur?

Tiroid nodülleri, bez içindeki hücre gruplarının çevresinden bağımsız biçimde çoğalmasıyla oluşur. Bu çoğalma uzun süren bir uyarının sonucudur. Bez yeterli hormon üretemediğinde beyin daha güçlü sinyal gönderir. Sinyal bez dokusunun her yerine aynı biçimde ulaşır. Hücrelerin bir bölümü bu uyarıya daha güçlü yanıt verir. Güçlü yanıt veren hücreler daha hızlı bölünür. Bölünme sürdükçe küçük bir hücre topluluğu belirir. Topluluk büyüdükçe çevresinde ince bir sınır oluşur. Sınırla çevrelenen bu yapı tiroid nodülü olarak adlandırılır. Nodülün içinde kanama ya da sıvı birikimi gelişebilir.

Bu durumda nodül kistik bir görünüm kazanır. Bazı nodüller zamanla sertleşerek kireçlenme gösterir. Nodül gelişimi çoğu kez yavaş ilerleyen bir süreçtir. Yıllar içinde yeni odaklar eskilerine eklenir. Bu nedenle nodül sayısı zamanla artar. Hücre düzeyindeki bazı gen değişiklikleri süreci hızlandırır. Bu değişiklikler çoğunlukla iyi huylu bir yapıyla sonuçlanır. Küçük bir bölümünde ise denetimsiz büyüme gelişir. Nodülün nasıl oluştuğunu bilmek izlem planını kolaylaştırır. Nodülün çevresindeki normal doku çoğu kez sağlıklı çalışmayı sürdürür. Bu nedenle nodül varlığı bezin tümünün hasta olduğu anlamına gelmez. Bu bilgiyi hastalarıma sade bir dille anlatıyorum.

Hangi Etkenler Nodül Gelişimini Hızlandırır?

Etkenlerin başında iyot dengesizliği gelir ve bu durum nodül gelişimini belirgin biçimde hızlandırır. Beslenmeyle yeterli iyot alınmadığında bez sürekli uyarı altında kalır. Uzun süren uyarı doku içinde farklılaşmayı artırır. Aşırı iyot alımı da bezin dengesini bozar. Kalıtsal yatkınlık nodül gelişiminde önemli bir yer tutar. Ailesinde nodül bulunan kişilerde sıklık belirgin biçimde yükselir. Çocukluk döneminde boyun bölgesine uygulanan ışın tedavisi riski artırır. Bu kişilerde izlemi ömür boyu sürdürürüm. Sigara kullanımı bez dokusunu olumsuz yönde etkiler. Bazı ilaçlar hormon yapımını engelleyerek uyarıyı güçlendirir.

Hormon dalgalanmalarının yoğun olduğu dönemler süreci hızlandırır. Gebelik ve emzirme bu dönemlerin başında gelir. İleri yaş nodül sıklığını en çok artıran etkendir. Yaşla birlikte bez dokusunda küçük değişiklikler birikir. Bağışıklık kaynaklı tiroid hastalıkları da nodül gelişimine zemin hazırlar. Bu hastalıklarda doku yapısı düzensiz bir görünüm alır. Fazla kilo ve insülin direnci de bezin uyarı yükünü artırır. Selenyum eksikliği doku onarımını güçleştirir. Etkenlerin çoğu birlikte bulunduğunda nodül sayısı hızla çoğalır. Bu nedenle her hastada etkenleri ayrı ayrı sorgularım.

Nodüller Kimlerde Daha Sık Görülür?

Nodüller, kadınlarda ve ileri yaştaki kişilerde daha sık görülür. Kadınlarda sıklık erkeklere göre birkaç kat yüksektir. Bu farkın temelinde hormon dalgalanmaları yatar. Ergenlik, gebelik ve menopoz dönemleri bezi ayrı ayrı zorlar. Yaş ilerledikçe nodül saptanma sıklığı sürekli yükselir. Altmış yaşından sonra bezlerin çoğunda küçük nodüller bulunur. Bu nodüllerin büyük bölümü hiçbir yakınma yaratmaz. İyot alımı yetersiz olan bölgelerde sıklık daha yüksektir. Ailesinde tiroid hastalığı bulunan kişilerde tablo erken yaşta belirir. Çocukluğunda boyun ışınlaması almış kişiler ayrı bir grubu oluşturur.

Bu grupta nodüllerin kötü huylu olma olasılığı yükselir. Bağışıklık kaynaklı tiroid hastalığı taşıyanlarda da nodül sık görülür. Sigara kullananlarda bez yapısı daha düzensiz bulunur. Fazla kilolu kişilerde nodül sıklığı artmış olarak saptanır. Çocuklarda nodül seyrek görülür. Bu yaş grubunda saptanan nodüller daha dikkatli incelenir. Erkeklerde nodül daha az görülse de daha yakından değerlendirilir. Gebelikte saptanan nodüllerde ışın içermeyen yöntemler kullanılır. Risk grubundaki kişilerde ilk değerlendirmeyi erken yaşta yaparım. İzlem sıklığını da bu gruplara göre ayarlarım.

Nodüler Guatr Hangi Yakınmalara Yol Açar?

Nodüler guatr, küçük nodüllerde hiçbir yakınma yaratmaz ve çoğu kez sessiz kalır. Yakınmalar bezin büyüklüğü arttıkça ortaya çıkar. Boyunda dolgunluk hissi en erken belirtilerden biridir. Bu his özellikle yatar durumda belirginleşir. Gömlek yakasının darlaşması hastaların sık dile getirdiği bir ayrıntıdır. Boyunda gözle görülen düzensiz bir kabarıklık gelişebilir. Yutkunurken takılma duygusu katı gıdalarda öne çıkar. Kuru öksürük soluk borusunun itilmesine bağlı gelişir. Nefes darlığı önce eforla, sonra dinlenmede hissedilir. Ses tonundaki değişiklik daha seyrek görülen bir bulgudur.

Hormon üreten nodüllerde tablo tümüyle değişir. Bu kişilerde çarpıntı ve düzensiz kalp atışı öne çıkar. Terleme, sıcağa dayanamama ve el titremesi eklenir. İştah artmasına karşın kilo kaybı yaşanır. Uykuya dalmakta güçlük ve sinirlilik tabloyu tamamlar. Yaşlı hastalarda bu belirtiler çoğu kez silik kalır. Bu grupta tek bulgu kalp ritmindeki düzensizlik olabilir. Nodül içine kanama olduğunda ani ağrı gelişir. Ağrıyla birlikte boyunda hızlı bir büyüme fark edilir. Bazı hastalarda yakınma yalnız boyunda gözle görülen bir asimetriden ibaret kalır. Bu kişilerde bile bezin çalışmasını kan tetkikleriyle denetlerim. Yakınmaların hangi nodülden kaynaklandığını görüntülemeyle ortaya koyarım.

Sıcak ve Soğuk Nodül Ayrımı Neyi Değiştirir?

Sıcak ve soğuk nodül ayrımı, nodülün hormon üretip üretmediğini gösterdiği için izlem yönünü değiştirir. Bu ayrım bezin çalışma dağılımını gösteren bir taramayla yapılır. Taramada bez tarafından tutulan madde görüntüye yansır. Maddeyi çevresinden çok tutan alanlar sıcak olarak adlandırılır. Bu nodüller kendi başına hormon üretir. Üretim denetim dışında sürdüğü için kanda hormon fazlalığı belirir. Sıcak nodüllerin kötü huylu olma olasılığı çok düşüktür. Bu nodüllerde öncelik hormon dengesinin düzeltilmesidir. Maddeyi çevresinden az tutan alanlar ise soğuk olarak tanımlanır. Soğuk nodüller hormon üretimine katkı vermez.

Bu nodüllerde kötü huylu yapı olasılığı sıcak nodüllere göre yüksektir. Bu nedenle soğuk nodülleri daha ayrıntılı incelerim. Maddeyi çevresiyle aynı ölçüde tutan nodüller ılık olarak anılır. Bu grup da soğuk nodüller gibi değerlendirilir. Tarama her nodüler guatr hastasında gerekmez. Bezi çalıştıran uyarıcı hormon baskılandığında bu inceleme gündeme gelir. Hormon düzeyleri normalse ultrasonografi tek başına yeterli olur. Tarama gebelikte ve emzirme döneminde uygulanmaz. Ayrımın sonucu tedavi seçeneklerini doğrudan belirler. Bu nedenle inceleme sırasını hormon sonuçlarına göre kurarım.

Nodüllerin Kötü Huylu Olma Olasılığı Nasıl Değerlendirilir?

Nodüllerin kötü huylu olma olasılığı, öykü, muayene, görüntüleme ve doku incelemesinin birlikte okunmasıyla değerlendirilir. Nodüllerin büyük bölümü iyi huylu bir yapı taşır. Yine de her nodül bu açıdan gözden geçirilir. Değerlendirmeye hastanın öyküsüyle başlarım. Çocuklukta boyun ışınlaması almış kişilerde dikkatimi artırırım. Ailesinde tiroid kanseri bulunanlarda inceleme derinleşir. Hızlı büyüyen nodüller ayrı bir uyarı oluşturur. Sert ve çevreye yapışık nodüller elle kolayca ayırt edilir. Ses kısıklığının eklenmesi değerlendirmeyi hızlandırır. Boyunda büyümüş lenf bezinin bulunması önemli bir bulgudur.

Erkek cinsiyet ve genç yaş dikkat edilmesi gereken etkenlerdendir. Bu bulguların hiçbiri tek başına sonuç vermez. Görüntüleme bulguları değerlendirmenin ikinci basamağını oluşturur. Ultrasonografi nodülün iç yapısını ayrıntılı biçimde gösterir. Kuşkulu görünen nodüllerde doku örneklemesi planlanır. Örnekleme sonucu tedavi kararını doğrudan yönlendirir. Sonucun belirsiz kaldığı durumlarda inceleme yinelenir. Gerektiğinde gen incelemeleri karara katkı sağlar. Tüm bulguları birlikte okuyarak izlem ya da girişim kararını veririm. Her nodülün kanser anlamına gelmediğini ayrı bir sayfada ayrıntılı biçimde açıklıyorum.

Ultrasonografide Hangi Bulgular Kuşku Uyandırır?

Ultrasonografide kuşku uyandıran bulgular, nodülün sınırları, iç yapısı ve kireçlenme biçimiyle ilgilidir. Bu inceleme nodülleri değerlendirmede ilk ve en değerli adımı oluşturur. Düzensiz ve tırtıklı sınır taşıyan nodüller daha dikkatli incelenir. İç yapısı çevre dokudan belirgin biçimde koyu görünen nodüller kuşku uyandırır. Nodülün enine göre boyuna doğru uzamış olması ayrı bir uyarıdır. İçinde kum tanesi biçiminde ince kireçlenmeler bulunması önemli bir bulgudur. Nodülün bez sınırını aşarak dışarı taşması ileri inceleme gerektirir. Kanlanmanın nodülün içinde yoğunlaşması da değerlendirilir. Boyundaki lenf bezlerinin yapısı aynı incelemede gözden geçirilir. Yuvarlaklaşmış ve içinde kireçlenme bulunan lenf bezleri kuşku yaratır.

Tümüyle sıvı içeren nodüller ise iyi huylu kabul edilir. Süngerimsi görünümdeki nodüller de düşük kuşkulu sayılır. Bulgular bir puanlama düzeni içinde değerlendirilir. Bu düzen nodülleri kuşku derecesine göre gruplar. Grup ve boyut birlikte okunarak örnekleme kararı verilir. İncelemenin uygulayıcıya bağlı olması bir sınırlılık yaratır. Bu nedenle izlemleri aynı düzende yaptırmayı öneriyorum. Önceki görüntülerle karşılaştırma yapılması değerlendirmeyi güçlendirir. Hacim artışının hızı da kararı etkiler. Tüm bu ayrıntıları raporu okurken tek tek gözden geçiririm.

İnce İğne Örneklemesi Ne Zaman İstenir?

İnce iğne örneklemesi, nodülün kuşku derecesi ve boyutu belirli bir eşiği aştığında istenir. Bu işlemde nodülden ince bir iğneyle hücre örneği alınır. Örnek ultrasonografi eşliğinde hedefe yönlendirilerek toplanır. Yöntem ayaktan uygulanır ve kısa sürede tamamlanır. Kuşkulu görünen küçük nodüllerde bile örnekleme gündeme gelir. Düşük kuşkulu nodüllerde ise daha büyük boyut aranır. Tümüyle sıvı içeren nodüllerde örnekleme çoğu kez gerekmez. Sıcak nodüllerde de örneklemeye gerek duyulmaz. Boyunda kuşkulu lenf bezi varsa örnek bezden de alınır. Hızlı büyüyen nodüllerde örnekleme beklemeden planlanır.

Örneklemenin sonucu belirli gruplar altında raporlanır. Bu gruplar iyi huylu, kuşkulu ve kötü huylu olarak sıralanır. Yetersiz örnek alındığında işlem yinelenir. Belirsiz sonuçlarda gen incelemeleri karara yardımcı olur. İyi huylu gelen nodüller izleme alınır. İzlem sırasında nodül değişirse örnekleme yinelenir. Kötü huylu gelen nodüllerde tedavi planı hazırlanır. Örnekleme kararını hastayla birlikte konuşarak veririm. Gereksiz örneklemeden kaçınmayı önemli bir ilke sayıyorum. Her nodülü ayrı ayrı değerlendirerek sıralama yaparım.

Multinodüler Guatr Zamanla Nasıl Değişir?

Multinodüler guatr, zamanla hem hacim hem yapı olarak yavaşça değişir. Nodüllerin sayısı yıllar içinde çoğunlukla artar. Var olan nodüller de yavaş bir hızla büyür. Bu büyüme çoğu kişide yakınma yaratmadan sürer. Bezin toplam hacmi arttıkça baskı bulguları belirir. Bez aşağıya doğru büyüyerek göğüs boşluğuna uzanabilir. Bu durumda nefes darlığı ön plana geçer. Nodüllerin bir bölümü zamanla bağımsız çalışmaya başlar. Bağımsız çalışan nodüller hormon üreterek dengeyi bozar. Bu değişim çoğu kez yavaş ilerler ve geç fark edilir.

İlk bulgu bazen yalnız kalp ritmindeki düzensizlik olur. Nodül içine kanama ani büyüme ve ağrı yaratır. Kanama sonrası nodül kendiliğinden küçülebilir. Bazı nodüller zamanla kireçlenerek sertleşir. Kireçlenmiş nodüller görüntülemede belirgin biçimde ayırt edilir. Bezin yapısı bozuldukça hormon üretimi de azalabilir. Bu kişilerde halsizlik ve üşüme yakınması gelişir. Değişimlerin tümünü düzenli izlemle yakından izlerim. Her izlemde önceki görüntülerle karşılaştırma yaparım. Değişimin yönünü anlamak için hem hacim hem hormon verilerini bir arada okurum. Bu iki ölçüt birlikte değerlendirildiğinde izlem aralığı daha güvenli belirlenir. Bezin davranışı değiştiğinde planı yeniden kurarım.

Nodüler Guatrda İzlem Nasıl Yürütülür?

Nodüler guatrda izlem, nodüllerin kuşku derecesine ve hormon durumuna göre yürütülür. İyi huylu bulunan nodüllerde izlem aralıkları belirli bir düzene bağlanır. İlk yılda inceleme daha yakın aralıkla yinelenir. Bulgular durağan seyrederse aralık giderek uzatılır. Her izlemde muayene ve ultrasonografi birlikte yapılır. Kan tetkiklerini de aynı sıklıkla isterim. Nodülün hacmindeki belirgin artış yeni bir örneklemeyi gündeme getirir. Yeni beliren nodüller de ayrıca değerlendirilir. Ses kısıklığı ve nefes darlığı izlemi hızlandırır. Hormon üreten nodüllerde tedavi seçenekleri konuşulur. Ameliyatsız yolların birini nodül ablasyon tedavisi sayfasında ayrıca ele aldım.

Bezin çok büyüdüğü kişilerde cerrahi seçenek gündeme gelir. Kuşkulu örnekleme sonuçlarında da girişim planlanır. Bazı hastalarda nodülü küçültmeye yönelik girişimsel yöntemler uygulanır. Bu yöntemlerin uygunluğunu nodülün yapısı belirler. İzlem kararını her zaman hastayla birlikte oluştururum. Hastanın kaygılarını da planın bir parçası sayarım. Gereksiz girişimlerden kaçınmaya özen gösteririm. İzlemi yarıda bırakan kişileri yeniden değerlendirmeye çağırıyorum. Guatrda ameliyat kararının hangi ölçütlere dayandığını ayrı bir sayfada ele alıyorum. Düzenli izlemin nodüler guatrda en güvenli yol olduğunu düşünüyorum.