Plonjan (İç / Retrosternal) Guatr

Retrosternal guatr, büyüyen tiroid bezinin bir bölümünün göğüs kemiğinin arkasına doğru uzanmasıyla ortaya çıkar. Halk arasında aynı tablo iç guatr ya da batık guatr olarak anılır. Bezin göğüs boşluğundaki bölümü elle değerlendirilemediği için büyüme uzun süre gözden kaçar. Yakınmalar çoğu kez komşu organlar sıkışmaya başladığında belirir. Bu sayfada bu guatr türünün nasıl geliştiğini, hangi bulguları verdiğini ve nasıl yönetildiğini anlatıyorum.

Retrosternal Guatr Nedir?

Retrosternal guatr, büyüyen tiroid bezinin bir bölümünün göğüs kemiğinin arkasına doğru uzandığı bir durumdur. Bu tabloda bezin boyundaki bölümü çoğu kez normal görünümünü korur. Büyümenin asıl kısmı göğüs boşluğunun içinde saklı kalır. Bu nedenle dışarıdan bakan göz büyümeyi fark edemez. Tanım, bezin ne kadarının göğüs boşluğuna indiğine göre yapılır. Bezin önemli bir bölümü göğüs girişinin altına geçtiğinde bu ad kullanılır. Tıp dilinde aynı tablo iç guatr olarak da anılır. Halk arasında ise batık guatr adıyla bilinir. Bu guatr türü çoğunlukla uzun yıllar süren bir büyümenin sonunda ortaya çıkar. Bezin aşağı doğru büyümesi yavaş ilerleyen bir süreçtir.

Boyunda yer kalmadığında bez en az dirençli yöne yönelir. Göğüs boşluğunun üst bölümü bu yönü oluşturur. Bezin buraya inmesi yıllar alır. Bu süre boyunca kişi çoğu kez hiçbir yakınma duymaz. Yakınmalar ancak komşu organlar sıkışmaya başladığında belirir. Retrosternal guatrın önemi bu geç belirti vermesinden kaynaklanır. Tanı çoğu kez başka bir nedenle çekilen akciğer görüntüsünde konur. Görüntüde soluk borusunun itildiği ya da daraldığı dikkat çeker. Bu bulgu beni ayrıntılı bir değerlendirmeye yönlendirir. Erken saptanan hastalarda izlem ve tedavi seçenekleri çok daha rahat konuşulur. Geç kalınan hastalarda ise seçeneklerin sayısı belirgin biçimde azalır. Tablonun ayrıntılarını hastalarım için aşağıda açıklıyorum.

Plonjan Guatr Adı Neyi Anlatır?

Plonjan guatr adı, bezin boyundan göğüs boşluğuna doğru dalış yapmasını anlatır. Bu terim yabancı dilden gelen ve dalma anlamı taşıyan bir sözcükten türemiştir. Adlandırma bezin hareketli davranışına dikkat çekmek için kullanılır. Bazı hastalarda bez öksürükle birlikte boyunda yukarı doğru çıkar. Kişi rahatladığında bez yeniden aşağı iner. Bu gidip gelme hareketi muayenede kolayca fark edilir. Hastayı derin nefes almaya ve yutkunmaya yönlendiririm. Bu sırada bezin alt sınırını parmaklarımla aramaya çalışırım. Alt sınırın ele gelmemesi bezin göğüs boşluğuna indiğini düşündürür. Boyun geriye doğru uzatıldığında bezin bir bölümü görünür hale gelir.

Bu basit hareket muayenenin önemli bir parçasıdır. Retrosternal ve plonjan terimleri günlük kullanımda çoğu kez birbirinin yerine geçer. Aralarındaki ince fark bezin hareketli olup olmamasıyla ilgilidir. Hareketli bezler göğüs girişinden yukarı doğru çıkabilir. Sabit bezler ise göğüs boşluğunda yerleşik kalır. Sabit yerleşim bası bulgularını daha erken ortaya çıkarır. Bu ayrımı görüntüleme incelemeleriyle netleştiririm. Terimlerin karışıklığı hastaları çoğu kez tedirgin eder. Görüşmenin başında bu adların aynı tabloyu anlattığını açıklıyorum. Hangi terim kullanılırsa kullanılsın asıl soru bezin ne kadar aşağıya indiğidir. Bu soruyu yalnız görüntüleme incelemeleri yanıtlayabilir. Adlandırma ne olursa olsun değerlendirme basamakları değişmez.

Bez Göğüs Boşluğuna Nasıl İner?

Göğüs boşluğuna inme, bezin boyunda yer bulamaması sonucunda aşağı doğru genişlemesiyle gerçekleşir. Boyun bölgesi dar bir alan sunar. Tiroid bezinin önünde kaslar ve kemik yapılar yer alır. Yanlarda büyük damarlar ve sinirler bulunur. Arkada soluk borusu ve yemek borusu durur. Bu yapılar bezin yanlara ve öne doğru büyümesini sınırlar. Aşağı yön ise görece boş bir alana açılır. Göğüs girişi bu alana geçişi sağlar. Yutkunma sırasında oluşan hareket bezi aşağı doğru iter. Nefes alma sırasında göğüs boşluğunda oluşan emme etkisi de bezi aşağı çeker.

Yerçekimi bu yönelime katkı sağlar. Bu üç etki yıllar boyunca birlikte çalışır. Bezin alt bölümü böylece göğüs kemiğinin arkasına yerleşir. İnen bölüm çoğunlukla soluk borusunun önünde ilerler. Bazı hastalarda ise soluk borusunun arkasına doğru uzanır. Arkaya uzanan bezler yemek borusunu daha çok sıkıştırır. Seyrek olarak bez kalbin çevresine kadar iner. İnen dokunun beslenmesi boyundaki damarlardan sürer. Bu bağlantı tedavi planlamasında önem taşır. Bezin iki yanı farklı derecelerde aşağı inebilir ve bu durum bulguları değiştirir. Bir yanı belirgin biçimde inen bezlerde yakınmalar tek taraflı yaşanır. Bezin hangi yolu izlediğini görüntüleme ile ortaya koyarım.

Göğüs Girişi Neden Dar Bir Geçit Oluşturur?

Göğüs girişi, çevresi kemiklerle sınırlanmış sabit bir çerçeve olduğu için dar bir geçit oluşturur. Bu çerçevenin önünde göğüs kemiğinin üst kenarı bulunur. Yanlarda köprücük kemikleri ve ilk kaburgalar yer alır. Arkada ise omurga gövdesi durur. Kemik yapılar bu alanın genişlemesine izin vermez. Bu dar geçitten soluk borusu ve yemek borusu geçer. Büyük atardamarlar ve toplardamarlar da aynı alanı kullanır. Ses tellerini ve diyaframı çalıştıran sinirler buradan ilerler. Alan zaten bu yapılarla tümüyle dolmuştur. Bezin bu geçide girmesi dengeyi bozar.

Her yapı üzerinde bir miktar baskı oluşur. Baskının hangi organda öne çıkacağını bezin yerleşimi belirler. Soluk borusu en kolay sıkışan yapıdır. Kıkırdak halkalar belirli bir basınca kadar dayanır. Basınç sürdüğünde halkalar incelir ve yumuşar. Yumuşayan soluk borusu nefes alırken kolayca içe doğru büzülür. Toplardamarlar ise duvarları ince olduğu için erken etkilenir. Atardamarlar kalın duvarları sayesinde daha dirençli kalır. Sinirler baskı altında kaldığında görevlerini yerine getiremez. Aynı hacimdeki iki bez, göğüs girişinin genişliğine göre farklı yakınmalar yaratır. Bu nedenle bulguların şiddetini yalnız bezin büyüklüğüne bakarak öngöremem. Bu anatomik darlık retrosternal guatrın önemini belirler.

Retrosternal Guatr Kimlerde Daha Sık Gelişir?

Retrosternal guatr, uzun yıllardır guatrı bulunan ve ileri yaştaki kişilerde daha sık gelişir. Bezin göğüs boşluğuna inmesi zaman ister. Bu nedenle tablo çoğunlukla elli yaşından sonra karşıma çıkar. Kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür. Çok nodüllü guatrı bulunan kişiler ayrı bir grubu oluşturur. Nodüllerin sayısı arttıkça bezin hacmi de büyür. Hacim arttıkça aşağı doğru yönelim güçlenir. İyot alımının yetersiz kaldığı bölgelerde sıklık yükselir. Ailesinde guatr bulunan kişilerde tablo daha erken belirir. Boynu kısa ve geniş olan kişilerde bez daha kolay aşağı iner.

Fazla kilolu kişilerde boyun yapısı bu yönelimi kolaylaştırır. Daha önce tiroid ameliyatı geçirmiş kişilerde de tablo görülebilir. Bu kişilerde kalan doku zamanla göğüs boşluğuna yönelir. Sigara kullananlarda bez yapısı daha düzensiz bulunur. Uzun süren öksürük bezi aşağı doğru iten bir etken olur. Ağır yük kaldıran kişilerde karın içi basıncı artar. Bu artış göğüs boşluğundaki dengeyi de etkiler. Risk taşıyan kişilerde bezin alt sınırını her muayenede ararım. Alt sınır ele gelmiyorsa görüntülemeyi genişletirim. Risk taşıyan hastaların bir bölümü yakınma tanımlamakta zorlanır. Bu kişilerde günlük yaşamdaki küçük değişiklikleri ayrı ayrı sorgularım. Bu yaklaşım tablonun erken saptanmasını sağlar.

Hangi Bası Bulguları Ortaya Çıkar?

Bası bulguları, göğüs girişindeki organların sıkışmasına bağlı olarak ortaya çıkar. En sık karşılaştığım bulgu nefes darlığıdır. Darlık önce merdiven çıkarken hissedilir. İlerleyen dönemde düz yolda yürürken de belirir. Sırtüstü yatınca yakınma belirgin biçimde artar. Bu nedenle bazı hastalar başı yüksekte uyumayı tercih eder. Gece gelen kuru öksürük sık dile getirilen bir yakınmadır. Nefes alırken duyulan ıslık benzeri ses soluk yolu darlığını gösterir. Yutma güçlüğü katı gıdalarda daha belirgin yaşanır. Lokmaların boğazda takıldığı duygusu hastaları tedirgin eder.

Ses kısıklığı sinir basısına bağlı gelişir. Kısıklık zamanla yerleşik hale gelebilir. Boyun ve yüz bölgesinde şişlik damar basısını düşündürür. Göğüs ön duvarında belirginleşen damarlar aynı yönde bir bulgudur. Kolları yukarı kaldırınca yüz bölgesinde dolgunluk ve baş dönmesi belirir. Bu basit hareket muayenede tanıya yardımcı olur. Omuz ve kola vuran ağrı seyrek görülen bir yakınmadır. Bazı hastalarda tek bulgu gece artan huzursuzluk olur. Bulguların şiddeti bezin hacmiyle her zaman uyuşmaz. Bazı hastalar yakınmalarını yaşa ya da kiloya bağlayarak uzun süre bekler. Bu bekleme süresinde darlık sessizce ilerler. Bu nedenle yakınmaları görüntüleme sonuçlarıyla birlikte değerlendiririm.

Soluk Yolu Daralması Nasıl Kendini Belli Eder?

Soluk yolu daralması, kendini önce eforla ortaya çıkan nefes darlığıyla belli eder. Soluk borusu bezin baskısıyla yana doğru itilir. İtilmenin yanında çap da küçülür. Hava akımı daralan bölgeden geçerken hızlanır. Hızlanan akım ıslık benzeri bir ses yaratır. Bu ses özellikle derin nefeste duyulur. Daralma belirli bir düzeyi aşmadan yakınma belirmez. Vücut uzun süre bu darlığa uyum sağlar. Uyum sınırı aşıldığında yakınmalar hızla ağırlaşır. Sırtüstü yatınca bez soluk borusunu daha çok bastırır.

Bu nedenle gece yakınmaları öne çıkar. Üst solunum yolu iltihabı tabloyu birden ağırlaştırır. Soluk borusu duvarındaki ödem kalan boşluğu iyice daraltır. Bu kişilerde acil başvuru gerekebilir. Uzun süren baskı kıkırdak halkaları yumuşatır. Yumuşayan bölüm nefes alırken içe doğru büzülür. Bu durum solunumu daha da zorlaştırır. Daralmanın derecesini kesitsel görüntüleme ortaya koyar. Solunum işlevi testleri de tabloyu tamamlar. Bulguları göğüs hastalıkları alanıyla birlikte değerlendiririm.

Damar Basısı Hangi Belirtileri Verir?

Damar basısı, boyundan kalbe dönen kanın yavaşlamasına bağlı belirtiler verir. Göğüs girişindeki büyük toplardamarlar ince duvarlıdır. Bu damarlar baskıya karşı dirençsiz kalır. Baskı arttığında kan dönüşü zorlaşır. Boyundaki damarlar dolgun ve belirgin hale gelir. Yüz bölgesinde ve göz kapaklarında şişlik belirir. Sabahları bu şişlik daha çok dikkat çeker. Kollarda dolgunluk ve ağırlık hissi gelişir. Göğüs ön duvarında ince damarlar görünür hale gelir. Bu damarlar kana yeni yollar açmaya çalışır.

Kolların yukarı kaldırılması basıyı geçici olarak artırır. Bu sırada yüzde kızarma ve baş dönmesi yaşanır. Bu bulgu muayenede kolayca değerlendirilir. Uzun süren basıda baş ağrısı ve kulak uğultusu eklenir. Öksürük sırasında yüzdeki dolgunluk belirginleşir. Bulguların yavaş gelişmesi vücuda uyum süresi tanır. Bu nedenle hastalar durumu geç fark eder. Damar basısının derecesi görüntülemeyle ölçülür. Bulgu saptandığında tedavi kararı hızlanır. Bu tabloyu yalnız izlemle yönetmeyi doğru bulmam.

Retrosternal Guatr Nasıl Saptanır?

Retrosternal guatr, muayene bulgularının görüntüleme incelemeleriyle birleştirilmesiyle saptanır. Muayenede bezin alt sınırını aramaya öncelik veririm. Alt sınır ele gelmiyorsa tabloyu düşünürüm. Hastaya kollarını yukarı kaldırmasını söylerim. Yüz bölgesinde dolgunluk ve baş dönmesi olması damar basısını gösterir. Boyun damarlarının dolgunluğunu ayrıca değerlendiririm. Soluk sesini dinleyerek darlık bulgusu ararım. Ses kalitesini ve yutkunmayı da muayenenin parçası sayarım. Kan tetkiklerinde bezin çalışma düzeyini ölçtürürüm. Hormon dengesi çoğu hastada normal sınırlarda kalır.

Ultrasonografi bezin boyundaki bölümünü ayrıntılı gösterir. Göğüs kemiğinin arkasındaki bölümü ise gösteremez. Bu sınırlılık nedeniyle inceleme tek başına yeterli olmaz. Akciğer görüntüsü soluk borusundaki itilmeyi ortaya koyar. Göğüs üst bölümünde genişleme de dikkat çeker. Bu bulgular ileri incelemeye yönlendirir. Solunum işlevi testleri darlığın etkisini sayısal olarak yansıtır. Bezin çalışma dağılımını gösteren tarama seçilmiş hastalarda istenir. Tüm sonuçları bir araya getirerek tabloyu bütünlük içinde okurum. Bu sıralı yaklaşım gereksiz tetkiklerin önüne geçer.

Kesitsel Görüntüleme Neden Gerekir?

Kesitsel görüntüleme, bezin göğüs boşluğundaki uzanımını tam olarak gösterdiği için gerekir. Ultrasonografi kemik yapıların arkasını görüntüleyemez. Bu nedenle inen bölüm ancak kesitsel yöntemlerle değerlendirilir. İnceleme bezin alt sınırının nereye ulaştığını ortaya koyar. Soluk borusundaki daralmanın yerini ve derecesini gösterir. Yemek borusuna olan baskıyı da aynı görüntüde okurum. Büyük damarların itilip itilmediği net biçimde görülür. Bezin soluk borusunun önünde mi arkasında mı ilerlediği belirlenir. Bu bilgi tedavi planlamasının temelini oluşturur. Kalp çevresine uzanan dokular önceden saptanır.

İncelemede iyot içeren madde kullanımı dikkat ister. Bu madde hormon üreten nodüllerde tabloyu ağırlaştırabilir. Bu nedenle hormon sonuçlarını önceden isterim. Gerektiğinde manyetik alan kullanan yöntemi tercih ederim. Bu yöntem ışın içermez ve yumuşak dokuyu ayrıntılı gösterir. Gebelikte de daha güvenli bir seçenek oluşturur. Görüntüleri göğüs cerrahisi alanıyla birlikte değerlendiririm. İnen bölüm çok aşağıya uzanıyorsa plan buna göre kurulur. İncelemeyi izlem sırasında belirli aralıklarla yineletirim. Boyun görüntülemesinin ne zaman gerektiğini ayrı bir sayfada anlatıyorum.

Bu Guatr Türü Neden Yakından İzlenir?

Guatr türü olarak retrosternal yerleşim, yakınmaların geç belirmesi nedeniyle yakından izlenir. Bezin göğüs boşluğundaki bölümü elle değerlendirilemez. Bu nedenle büyüme uzun süre gözden kaçar. Yakınmalar ortaya çıktığında darlık çoğunlukla ilerlemiştir. Soluk yolu darlığı beklenmedik anlarda ağırlaşabilir. Basit bir üst solunum yolu iltihabı tabloyu hızla değiştirir. Bu nedenle izlem aralıklarını kısa tutarım. Nodüllerin göğüs boşluğunda örneklenmesi güçtür. Kuşkulu bir alanı incelemek bu bölgede kolay olmaz. Bu sınırlılık karar sürecini zorlaştırır.

Bezin aşağı doğru büyümesi geri dönmeyen bir süreçtir. İlaçla küçültme bu tabloda beklenen sonucu vermez. Radyoaktif iyot tedavisi sınırlı bir küçülme sağlar. Tedavi sonrası geçici şişme darlığı artırabilir. Bu nedenle seçenek dikkatle değerlendirilir. Zamanla bezin hacmi arttıkça girişim daha zorlu hale gelir. Erken dönemde alınan karar süreci kolaylaştırır. İleri yaşta eşlik eden hastalıklar seçenekleri daraltır. Bu nedenle beklemenin bedelini hastalarımla açık biçimde konuşuyorum. İzlemi göğüs ve kalp değerlendirmesiyle birlikte yürütürüm.

Retrosternal Guatrda Tedavi Kararı Nasıl Verilir?

Retrosternal guatrda tedavi kararı, bası bulgularının varlığına ve bezin uzanım derecesine bakılarak verilir. Yakınması olmayan küçük uzanımlarda izlem seçeneği konuşulur. Bu hastalarda görüntülemeyi belirli aralıklarla yineletirim. Yakınma belirdiğinde karar hızla gözden geçirilir. Nefes darlığı ve yutma güçlüğü girişim nedeni oluşturur. Damar basısı bulguları da aynı yönde bir gerekçedir. Ses kısıklığının eklenmesi değerlendirmeyi hızlandırır. Kuşkulu nodül varlığı kararı doğrudan etkiler. Hormon fazlalığı varsa önce bu denge düzeltilir. İlaç tedavisi bezin hacmini belirgin biçimde küçültmez.

Bu nedenle kalıcı çözüm cerrahi seçenekle sağlanır. Bezin büyük bölümü boyun yolundan çıkarılabilir. Çok aşağıya uzanan bezlerde plan genişletilir. Bu durumda göğüs cerrahisi alanıyla ortak çalışırım. Karar aşamasında hastanın yaşı ve eşlik eden hastalıkları değerlendirilir. Kalp ve akciğer durumu ayrıntılı biçimde incelenir. Beklentileri ve kaygıları da planın parçası sayarım. Seçenekleri ve sonuçlarını açık biçimde anlatırım. Tiroid ameliyatlarının çeşitlerini ayrı bir sayfada sıralıyorum. Guatr tedavisinin genel çerçevesini de başka bir sayfada ele alıyorum.

Göğüs boşluğuna uzanan bezde ameliyatın nasıl planlandığını tiroidektomi ameliyatı sayfasında yazdım.