Karından Doku ile Onarım (TRAM / DIEP)

Karından doku ile onarım, memesi alınan kişilerde karnın alt bölgesindeki deri ve yağ dokusunun göğse taşınmasıyla yapılan bir onarım yöntemidir. Bu yöntemde memenin hacmi yabancı bir malzemeyle değil, kişinin kendi dokusuyla sağlanır. Taşınan doku yaşam boyu vücudun bir parçası olarak kalır ve kilo değişimlerine birlikte yanıt verir. Hastalarım bu yolu duyduklarında ameliyatın büyüklüğünü ve karın bölgesinde ne kalacağını sorar. Bu sayfada yöntemin iki ana biçimini, kimlerde uygulandığını ve iyileşmenin nasıl ilerlediğini anlatıyorum.

Karından Doku ile Onarım Nedir?

Karından doku ile onarım, göbek altındaki deri ve yağ dokusunun memenin yerine aktarılmasıdır. Bu bölge çoğu kişide yeterli hacim taşır ve genellikle fazlalık olarak durur. Aktarılan doku, memenin doğal kıvamına en yakın dokudur. Doku memeye taşınırken damar beslenmesinin sürdürülmesi gerekir. Bu beslenme iki ayrı yolla sağlanır. Birinci yolda doku kasla birlikte, kendi damar sapıyla göğse kaydırılır. Bu yönteme karın düz kasıyla taşınan doku onarımı adı verilir. Kısaltılmış biçimiyle bu yöntem TRAM olarak anılır. İkinci yolda kas korunur ve yalnız damar dalı dokuyla birlikte alınır.

Bu yöntem derin alt karın atardamarının delici dalıyla yapılan onarım olarak tanımlanır. Kısaltılmış biçimiyle bu yöntem DIEP olarak bilinir. Her iki yöntemde de memenin biçimi kendi dokusuyla kurulur. Sonuçlar dokunuşta ve görünümde birbirine yakın seyreder. Aralarındaki fark karın duvarında bırakılan etkide ortaya çıkar. Kas korunduğunda karın gücü daha geniş ölçüde korunur. Ameliyat süresi ise kas korunan yöntemde uzar. Bu iki yöntem arasındaki seçim damar yapısına göre yapılır. Damar yapısı ameliyat öncesi görüntülemeyle incelenir. Genel onarım seçeneklerini meme onarımı sayfasında topluca ele aldım. Bu yöntem eş zamanlı olarak ya da tedavi tamamlandıktan yıllar sonra da uygulanabilir. Zamanlamayı hastalığın tedavi planı ve hastanın kendi hazır oluşu birlikte belirler.

Karın Bölgesi Neden Verici Alan Olarak Seçilir?

Karın bölgesi, yeterli hacim ve uygun doku niteliği taşıdığı için verici alan olarak seçilir. Göbek altındaki deri memenin derisine kalınlık açısından benzer. Bu bölgedeki yağ dokusu memenin kıvamını yakından andırır. Doku alındığında karın hattı da toparlanır. Bu ikinci etki hastaların çoğu için ek bir kazanç sağlar. Kesi hattı iç çamaşırı içinde gizlenecek biçimde çizilir. Göbek deliği yeni konumuna taşınır. Karın derisi aşağıdan yukarı doğru gerilerek kapatılır. Karın alt bölgesi bu nedenle sık kullanılan bir verici alandır.

Sırt bölgesi ise daha sınırlı hacim taşır. Kalça ve uyluk bölgeleri seçilmiş olgularda değerlendirilir. Karın bölgesinin bir başka yararı damar yapısının güvenilir olmasıdır. Damarlar çoğu kişide benzer bir düzende seyreder. Bu düzen ameliyatın öngörülebilir ilerlemesini sağlar. Yeterli doku bulunmayan ince yapılı kişilerde ise bu alan uygun düşmez. Daha önce karın ameliyatı geçirenlerde damar yapısı bozulmuş olabilir. Bu kişilerde görüntüleme sonucuna göre karar veriyorum. Gebelik planlayan kişilerde de karın dokusunun alınması ayrıca tartışılır. Bu konuyu ameliyattan önce ayrıntılı konuşuyorum. Verici alan seçiminde hastanın giysi alışkanlığı ve iz beklentisi de gözetilir. Karın bölgesindeki izi kabul etmeyen kişilerde başka bir alan değerlendirilir.

TRAM Yönteminde Ne Yapılır?

TRAM yönteminde karın düz kasının bir bölümü, üzerindeki deri ve yağ dokusuyla birlikte göğse taşınır. Doku kendi damar sapıyla bağlantısını koruyarak yer değiştirir. Bu nedenle damar dikişi gerekmez. Taşıma göğüs kafesinin altından açılan bir tünelden yapılır. Doku göğüs bölgesine ulaştığında meme biçimi verilerek yerleştirilir. Kas kaybına bağlı olarak karın duvarı bir miktar zayıflar. Bu zayıflamayı azaltmak için karın duvarına destek yaması konulur. Yama karın duvarının gerginliğini korur. Ameliyat süresi damar dikişi gerektirmediği için daha kısa kalır.

Mikro cerrahi donanımı bulunmayan koşullarda bu yöntem uygulanabilir. Buna karşılık karın gücünde azalma daha belirgin seyreder. Bedensel iş yapan kişilerde bu azalma günlük yaşamı etkiler. Sporcularda da aynı sınırlama öne çıkar. Bu nedenle yöntemi hastanın yaşam düzenine göre seçiyorum. Sigara kullananlarda dokunun beslenmesi daha kuşkulu ilerler. Şeker hastalığı olanlarda yara iyileşmesi geç kalır. Bu etkenleri ameliyat öncesinde tek tek değerlendiriyorum. Karın duvarının zayıflamasına bağlı sorunları karın duvarı fıtıkları sayfasında ayrıntılı anlattım. Destek yaması bu sorunların önüne geçer. Kasın yalnız bir bölümünün taşındığı değişik uygulamalar da bulunur. Bu uygulamalarda karın duvarındaki kayıp bir ölçüde sınırlandırılır.

DIEP Yöntemi Neyi Değiştirir?

DIEP yöntemi, karın kasını yerinde bırakarak karın gücünün korunmasını değiştirir. Bu yöntemde yalnız deri, yağ dokusu ve besleyici damar dalı alınır. Damar dalı kas lifleri arasından dikkatle ayrılır. Kas kesilmediği için karın duvarının gücü büyük ölçüde korunur. Alınan doku göğse serbest olarak taşınır. Göğüs bölgesindeki damarlarla bağlantı mikroskop altında kurulur. Bu bağlantı ameliyatın en dikkat isteyen aşamasıdır. Damar bağlantısının açık kalması dokunun yaşamasını belirler. Ameliyat süresi bu nedenle belirgin biçimde uzar.

Ameliyat sonrası ilk günlerde doku yakından izlenir. Rengi ve sıcaklığı düzenli aralıklarla değerlendirilir. Bağlantıda tıkanma gelişirse hemen girişim yapılır. Erken girişim dokunun kurtarılmasını sağlar. Karın duvarında yama gereksinimi bu yöntemde genellikle doğmaz. Karın fıtığı gelişme olasılığı da azalır. İyileşme sonrasında karın gücü eski düzeyine daha yakın kalır. Bu nedenle genç ve etkin yaşayan hastalarda bu yolu yeğliyorum. Damar yapısı uygun olmayan kişilerde ise yöntem değişir. Uygunluğu ameliyat öncesi damar görüntülemesiyle belirliyorum. Görüntülemede damar dalının kalınlığı ve seyri ayrıntılı olarak incelenir. İnce ve dağınık seyreden dallar bulunduğunda plan yeniden gözden geçirilir.

Bu Yöntem Kimlerde Uygulanır?

Bu yöntem, karın alt bölgesinde yeterli doku bulunan ve uzun ameliyatı kaldırabilecek kişilerde uygulanır. Işın tedavisi almış hastalarda kendi doku aktarımı öne çıkar. Işın görmüş deride protezle yapılan onarım daha sorunlu seyreder. Protez onarımı sonrasında sorun yaşayan kişilerde de bu yol seçilir. İki memesi birden alınan hastalarda da karın dokusu yeterliyse uygulanır. Kilo dengesi oturmuş kişilerde sonuç daha kalıcı kalır. Sigara kullanmayan hastalarda doku beslenmesi daha güvenli ilerler. Kalp ve akciğer rezervi uzun ameliyat için yeterli olmalıdır. Damar hastalığı bulunan kişilerde bağlantı riski artar.

Pıhtılaşma bozukluğu olanlarda yöntem yeniden değerlendirilir. Gebelik planlayan kişilerde karın duvarının durumu tartışılır. Doğum sonrası karın gevşekliği bulunan hastalarda doku hacmi yeterli olur. Çok ince yapılı kişilerde ise gerekli hacim toplanamaz. Bu kişilerde sırt bölgesi ya da protez gündeme gelir. Yaş tek başına belirleyici olmaz. Genel sağlık durumu her zaman öne geçer. Uygunluk değerlendirmesini anestezi ekibiyle birlikte yapıyorum. Hastanın iş düzeni de karar üzerinde etkili olur. Bu ayrıntıları ilk görüşmede ayrıntılı sorguluyorum. Evde bakıma yardım edecek bir yakının bulunması iyileşme dönemini kolaylaştırır. Yalnız yaşayan hastalarda taburculuk planını daha erken hazırlıyorum.

Hangi Durumlarda Karın Dokusu Kullanılmaz?

Bazı durumlarda karın dokusu güvenli bulunmadığı için kullanılmaz. Daha önce karın gerdirme ameliyatı geçirenlerde damar ağı bozulmuş olur. Geniş kesiyle yapılmış karın ameliyatları da aynı sonucu doğurur. Yeterli yağ dokusu bulunmayan ince kişilerde hacim toplanamaz. Yoğun sigara kullanımı dokunun beslenmesini bozar. Denetimsiz şeker hastalığı yara iyileşmesini geciktirir. İleri derecede kalp yetmezliği uzun ameliyata izin vermez. Pıhtı atma öyküsü bulunan kişilerde risk artar. Aşırı kilolu hastalarda dokunun beslenmesi kuşkulu kalır.

Bu kişilerde önce kilo dengesinin sağlanması istenir. Gebelik planı yakın olan hastalarda ameliyat ertelenir. Karın duvarının gücü gebelikte önem taşır. Damar görüntülemesinde uygun dal bulunamayan kişilerde yöntem değiştirilir. Bu olgularda sırttan doku aktarımı ya da protez seçilir. Hastanın uzun iyileşme dönemini kabul etmemesi de belirleyici olur. Kısa iyileşme isteyen kişilere protez yolunu anlatıyorum. Seçeneklerin hepsini yan yana koyarak tartışıyorum. Karar hiçbir zaman tek bir ölçüte dayanmaz. Bu bütünlüğü hastalarıma açıkça aktarıyorum. Uygun bulunmayan bir yöntemi hastanın isteği üzerine zorlamıyorum. Güvenliği tartışmalı kalan her planı baştan bir kenara bırakıyorum.

Ameliyat Nasıl Planlanır ve Nasıl İlerler?

Ameliyat, damar görüntülemesi ve ayrıntılı muayene sonrasında planlanır. Karın bölgesindeki damarların yeri görüntülemede işaretlenir. Alınacak doku adası ameliyattan önce hasta ayakta iken çizilir. Çizim göbek deliğinin yeni konumunu da içerir. Ameliyat iki ekiple eş zamanlı yürütülebilir. Bir ekip göğüs bölgesini hazırlarken diğer ekip karın dokusunu ayırır. Bu düzen toplam süreyi kısaltır. Doku ayrıldıktan sonra göğse taşınır. Meme biçimi elle şekillendirilerek verilir.

Karın bölgesi aynı seansta kapatılır. Göbek deliği yeni yerine dikilir. Her iki bölgeye ince boru yerleştirilir. Ameliyat sonunda dokunun rengi ve sıcaklığı denetlenir. Hasta ilk günlerde yakın izlem altında tutulur. Yatak başı belirli bir açıyla yükseltilir. Karın bölgesine gerginliği azaltan bir konum verilir. Bu konum dikiş hattının korunmasına yardım eder. Ayağa kalkma ilk günlerde destekli biçimde başlatılır. Erken hareket dolaşımın korunmasını sağlar. Ameliyathanede geçen süre boyunca vücut sıcaklığı ve sıvı dengesi yakından izlenir. Bu denge aktarılan dokunun beslenmesini doğrudan etkiler.

Mikro Cerrahi Bağlantı Nasıl Kurulur?

Mikro cerrahi bağlantı, damarların mikroskop altında birbirine dikilmesiyle kurulur. Karın dokusunu besleyen damar, göğüs bölgesindeki bir damara bağlanır. Bu damarlar çok ince olduğu için özel iplikler kullanılır. Dikişler mikroskop büyütmesi altında tek tek atılır. Bağlantı tamamlandığında kan akımı gözle denetlenir. Dokunun rengi pembeleştiğinde akım yeterli kabul edilir. Akımın yetersiz kaldığı durumlarda dikişler yenilenir. Bu aşama ameliyatın en dikkat isteyen bölümüdür. Bağlantı sonrası doku memeye yerleştirilir.

İlk saatlerde damar tıkanması olasılığı daha yüksek seyreder. Bu nedenle izlem sık aralıklarla sürdürülür. Renk değişikliği erken uyarı olarak değerlendirilir. Kuşku doğduğunda hasta yeniden ameliyathaneye alınır. Erken girişim dokunun kurtarılma olasılığını artırır. Bağlantı sağlam seyrederse izlem aralıkları açılır. Hasta birkaç gün sonra rahatça hareket eder. Mikro cerrahi yöntem deneyim ve donanım gerektirir. Bu nedenle uygulama koşullarını önceden planlıyorum. Hazırlık eksikse ameliyatı ertelemeyi yeğliyorum. Bağlantının kurulduğu damarlar çoğunlukla göğüs kafesinin iç yüzünde bulunur. Bu damarlara ulaşmak için kıkırdak dokunun bir bölümü çıkarılır.

Karın Duvarında Neler Değişir?

Karın duvarında, alınan dokunun kapsamına göre değişen bir gerginlik ve güç kaybı gelişir. Kas korunan yöntemde bu kayıp sınırlı kalır. Kas taşınan yöntemde ise güç azalması daha belirgin seyreder. Karın derisi gerilerek kapatıldığı için ilk günlerde çekilme hissedilir. Bu his haftalar içinde azalır. Göbek deliğinin çevresinde geçici bir his kaybı görülür. Kesi hattı iç çamaşırı içinde kalır. İzin rengi aylar içinde soluklaşır. Karın hattı ameliyat sonrasında daha düz görünür.

Bu değişim hastaların çoğunda ek bir kazanç olarak karşılanır. Karın duvarında zayıflama gelişirse şişkinlik fark edilir. Bu durumda destek yamasıyla onarım planlanır. Karın kaslarını güçlendiren egzersizler belirli bir süre sonra başlatılır. Erken başlanan zorlu egzersiz dikiş hattını zorlar. Bu nedenle programı kademeli olarak genişletiyorum. Ağır kaldırma ilk aylarda sınırlandırılır. Karın korsesi kullanımı gerginliği azaltır. Korse süresi hastanın iyileşmesine göre belirlenir. Bu ayrıntıları taburculuk sırasında yazılı olarak veriyorum. Karın derisindeki gerginlik nedeniyle ilk günlerde dik durmak güçleşir. Bu güçlük yara hattı gevşedikçe kendiliğinden ortadan kalkar.

İyileşme Süreci Nasıl İlerler?

İyileşme süreci, iki ayrı bölgenin aynı anda toparlanmasıyla ilerler. Hastanede kalış süresi protezle yapılan onarıma göre uzar. İlk günlerde yatak içinde hareket desteklenir. Ayağa kalkarken karın bölgesi öne doğru hafifçe bükülür. Bu konum dikiş hattındaki gerginliği azaltır. Boruların çekilmesi akıntı azaldığında yapılır. Ağrı düzenli ilaçla denetlenir. Yürüyüş ilk günden başlatılır. Yürüyüş mesafesi her gün bir miktar artırılır.

Ağır kaldırma ilk haftalarda tümüyle bırakılır. Araç kullanımı karın gerginliği azaldığında serbestleşir. Günlük bakım kurallarını ameliyat sonrası günlük bakım sayfasında derledim. Şişlik ve morluk haftalar içinde çözülür. Memenin son biçimi aylar sonra oturur. Karın hattının düzelmesi de zaman alır. İşe dönüş süresi yapılan işe göre değişir. Masa başı işlerde dönüş daha erken olur. Bedensel işlerde süre belirgin biçimde uzar. Dönüş zamanını her hasta için ayrı belirliyorum. Beslenme düzeninin protein açısından yeterli kalması yara iyileşmesini destekler. Sigaranın bırakılmış olması bu dönemde en belirleyici etken olarak öne çıkar.

Bu Ameliyatın Riskleri Nelerdir?

Bu ameliyatın riskleri, iki ayrı bölgenin birlikte iyileşmesinden kaynaklanır. Kanama ve enfeksiyon her ameliyatta olduğu gibi görülebilir. Damar bağlantısında tıkanma en dikkat isteyen sorun olarak öne çıkar. Tıkanma geliştiğinde dokunun bir bölümü kaybedilebilir. Erken girişim bu kaybın önüne geçer. Aktarılan dokuda yağ sertleşmesi odakları gelişebilir. Bu odaklar görüntülemede tümörle karışabilir. Kuşku doğduğunda doku örneği alınır. Karın bölgesinde sıvı birikmesi sık görülür.

Biriken sıvı iğne ile boşaltılır. Karın duvarında zayıflama ya da fıtık gelişebilir. Kas korunan yöntemde bu olasılık azalır. Yara açılması özellikle sigara kullananlarda görülür. Göbek çevresinde iyileşme gecikmesi olabilir. Damar içinde pıhtı oluşumu uzun ameliyatlarda gündeme gelir. Erken hareket ve koruyucu tedavi bu olasılığı azaltır. Riskleri ameliyat öncesinde tek tek anlatıyorum. Sigaranın bırakılması riskleri belirgin biçimde düşürür. Bu hazırlığı ameliyat tarihinden önce planlıyorum. Risklerin bir bölümü ameliyat sırasında alınan önlemlerle azaltılır. Kalan bölümü ise hastanın kendi hazırlığına doğrudan bağlıdır.

Hangi Hastalara Bu Yolu Öneriyorum?

Bu yolu, kendi dokusuyla kalıcı bir sonuç isteyen ve uzun iyileşmeyi kabul eden hastalara öneriyorum. Işın tedavisi almış kişilerde bu seçenek öne geçer. Protezle yapılan onarımda sertleşme yineleyen hastalarda da aynı yol seçilir. Karın bölgesinde fazla doku bulunan kişiler bu yöntemden ek kazanç sağlar. Genç ve etkin yaşayan hastalarda kas korunan yöntemi yeğliyorum. Uzun ameliyatı kaldıramayacak kişilerde ise protez öne çıkar. Karar görüşmesinde iki yöntemin farklarını karşılaştırmalı açıklıyorum. Ameliyat süresi ve hastanede kalış süresi baştan paylaşılır. İşe dönüş zamanı hastanın planına göre konuşulur.

Karın bölgesindeki izin yeri çizim üzerinde gösterilir. Beklentinin gerçekçi kalması sonucun kabulünü kolaylaştırır. Onarılan memenin karşı memenin tıpatıp aynısı olmayacağını söylüyorum. Karşı memeye denkleştirme gerekebileceğini de belirtiyorum. Meme başı onarımının ayrı bir aşamada yapıldığını hatırlatıyorum. Yakınlarının görüşmede bulunmasını yararlı buluyorum. Karar için süre isteyen hastalara zaman tanıyorum. İkinci görüş almak isteyenleri destekliyorum. Karar verildikten sonra hazırlık adımları yazılı olarak verilir. Sürecin her aşamasında sorulara açık kalıyorum. Aynı ameliyatı geçirmiş kişilerin deneyimlerini genellemekten özellikle kaçınıyorum. Her hastanın dokusu ve iyileşme hızı birbirinden belirgin biçimde ayrılır. Bu nedenle beklentiyi her hastanın kendi bulguları üzerinden kuruyorum. Böyle kurulan bir beklenti sonucun kabulünü belirgin biçimde kolaylaştırır.