Sırttan Doku ile Onarım (LD Flep)

Sırttan doku ile onarım, sırtın üst dış bölümündeki geniş kasın ve üzerindeki derinin göğse taşınmasıyla yapılan bir meme onarımı yöntemidir. Bu yöntemde doku, damar bağlantısı kesilmeden tünel yoluyla memenin bulunduğu bölgeye kaydırılır. Taşınan doku çoğu hastada tek başına yeterli hacim vermediği için altına bir protez de yerleştirilir. Hastalarım bu yolu duyduklarında sırtta kalacak izi ve omuz hareketlerini sorar. Bu sayfada yöntemin nasıl uygulandığını, kimlerde seçildiğini ve iyileşmenin nasıl ilerlediğini anlatıyorum.

Sırttan Doku ile Onarım Nedir?

Sırttan doku ile onarım, sırt bölgesindeki geniş kasın deri ve yağ dokusuyla birlikte göğse aktarılmasıdır. Bu kas, koltuk altından omurgaya doğru yayılan geniş ve yassı bir yapıdır. Kendi damar sapı koltuk altında yer alır. Damar sapı korunarak kas göğüs bölgesine döndürülür. Bu nedenle damar dikişi gerekmez. Yöntem mikro cerrahi donanımı bulunmayan koşullarda da uygulanabilir. Taşınan dokunun güvenilirliği yüksek bir düzeyde seyreder. Doku beslenmesi sorunları seyrek görülür. Bu güvenilirlik yöntemi ışın görmüş bölgelerde değerli kılar. Işın tedavisi almış deri altına canlı bir doku getirilmiş olur.

Canlı doku iyileşmeyi ve protezin dayanıklılığını destekler. Kısaltılmış biçimiyle bu yönteme LD flebi adı verilir. Taşınan dokunun hacmi karın bölgesine göre sınırlı kalır. Bu nedenle küçük ve orta hacimli memelerde uygun düşer. Büyük memelerde protez desteği gereksinimi artar. Sırt bölgesinde yatay ya da eğik bir kesi izi kalır. Kesi hattı sütyen bandının altına gizlenecek biçimde çizilir. Memenin tümüyle alındığı ameliyatlardan sonra bu yol sık gündeme gelir. Bu ameliyatların kapsamını modifiye radikal mastektomi sayfasında ayrıntılı anlattım. Onarımın zamanlaması hastalığın tedavi planına göre baştan belirlenir. Işın tedavisi gerekiyorsa kalıcı biçimlendirme tedavi sonrasına bırakılır. Bu sıralamayı tedaviyi yürüten ekiple birlikte kuruyorum.

Geniş Sırt Kası Neden Kullanılır?

Geniş sırt kası, güvenilir damar yapısı ve uygun konumu nedeniyle kullanılır. Kasın besleyici damarı koltuk altından girer ve seyri çoğu kişide benzer kalır. Bu düzen dokunun güvenle taşınmasını sağlar. Kas göğüs bölgesine komşu olduğu için uzun bir yol gerekmez. Taşıma göğüs yan duvarının altından açılan bir tünelle yapılır. Kasın üzerindeki deri de birlikte alınabilir. Alınan deri memenin eksik kalan örtüsünü tamamlar. Işın tedavisi görmüş deri bu yolla değiştirilmiş olur. Kasın günlük yaşamdaki görevi başka kaslarla paylaşılır.

Bu nedenle kayıp çoğu kişide belirgin bir kısıtlılık yaratmaz. Kasın kaldırılması omuz ekleminin dengesini bozmaz. Sırt bölgesinde yağ dokusu ince kaldığı için hacim sınırlı olur. Bu sınır protez desteğiyle aşılır. Karın dokusu bulunmayan kişilerde bu alan öne çıkar. Daha önce karın ameliyatı geçirenlerde de sırt bölgesi seçilir. Çok ince yapılı hastalarda bile kas dokusu genellikle yeterli kalır. Bu özellik yöntemi geniş bir hasta grubunda uygulanabilir kılar. Uygunluğu muayenede kasın kalınlığını değerlendirerek belirliyorum. Daha önce koltuk altına yapılan geniş girişimler damar yapısını etkileyebilir. Bu nedenle koltuk altı girişim öyküsü ameliyat öncesinde ayrıntılı sorgulanır. Kuşku doğduğunda damar yapısı görüntülemeyle değerlendirilir. Sonuç uygun çıkmazsa başka bir verici alan seçilir.

Doku Sırttan Göğse Nasıl Taşınır?

Doku, sırttan göğse koltuk altından açılan bir tünel yoluyla taşınır. Hasta ameliyat sırasında yan yatar konuma alınır. Sırt bölgesindeki kesi önceden yapılan çizime göre açılır. Kas çevre dokudan dikkatle ayrılır. Damar sapı koltuk altında korunarak serbestleştirilir. Kasın omurgaya ve kaburgalara tutunan uçları kesilir. Serbestleşen doku koltuk altındaki tünelden göğse geçirilir. Geçiş sırasında damar sapının bükülmemesine dikkat edilir. Bükülme kan akımını bozar. Doku göğüs bölgesine ulaştığında meme biçimi verilerek yerleştirilir.

Alt kenarı meme altı kıvrımına dikilir. Üst kenarı köprücük altına doğru sabitlenir. Gerekirse altına protez konulur. Sırt bölgesindeki kesi aynı seansta kapatılır. Her iki bölgeye ince boru yerleştirilir. Ameliyat sonunda dokunun rengi denetlenir. Hasta ameliyattan sonra sırtüstü konuma alınır. Kol gövdeye yakın bir konumda desteklenir. Bu konum damar sapındaki gerilimi azaltır. Tünelin genişliği dokunun rahat geçmesine yetecek ölçüde açılır. Dar bir tünel damar sapını sıkıştırır. Bu ayrıntı ameliyatın en dikkat isteyen bölümlerinden biri olur.

Protez Desteği Neden Eklenir?

Protez desteği, sırttan taşınan dokunun hacmi yetersiz kaldığında eklenir. Sırt bölgesindeki yağ dokusu çoğu kişide ince kalır. Kasın kendisi de zamanla incelme gösterir. Bu incelme hacmin bir bölümünü geri alır. Protez taşınan dokunun altına yerleştirilir. Canlı kas protezin üzerini tümüyle örter. Bu örtü protezin sınırlarının belli olmasını azaltır. Işın görmüş deri altında protez tek başına sorunlu seyreder. Kas örtüsü bu sorunu belirgin biçimde azaltır. Kapsül sertleşmesi olasılığı da düşer.

Protez seçimi karşı memenin ölçüsüne göre yapılır. Ölçü ameliyat sırasında deneme protezleriyle denetlenir. Bazı hastalarda önce genişletici kullanılır. Genişletici yeterli hacim sağlandığında kalıcı protezle değiştirilir. Küçük memeli hastalarda protez gerekmeyebilir. Bu olgularda hacim yalnız kendi dokusuyla karşılanır. Protezle ilgili ayrıntıları protez ile onarım sayfasında topladım. Protez desteği kararını ameliyat sırasında da gözden geçiriyorum. Hacim yeterli görünürse ek malzemeden kaçınıyorum. Protez eklenen hastalarda izlem düzeni de buna göre kurulur. Protezin durumu kontrol muayenelerinde elle değerlendirilir. Gerektiğinde görüntüleme incelemeye eklenir.

Sırttan Onarım Kimlerde Uygulanır?

Sırttan onarım, karın dokusu yetersiz kalan ve ışın tedavisi almış kişilerde uygulanır. Işın görmüş göğüs duvarına canlı doku getirilmesi gerektiğinde bu yol seçilir. Protezle yapılan onarımda yara sorunu yaşayan kişilerde de değerlendirilir. Daha önce karın ameliyatı geçirenlerde sırt bölgesi öne çıkar. İnce yapılı hastalarda karın dokusu yetmediği için yine bu alan kullanılır. Uzun süren mikro cerrahi ameliyatını kaldıramayan kişilerde de tercih edilir. Memenin bir bölümü alındığında oluşan büyük boşluklarda da uygulanabilir. Bu kullanımda taşınan doku yalnız eksik hacmi tamamlar. İki memesi birden alınan hastalarda her iki sırt bölgesi kullanılabilir.

Sigara kullanmayan kişilerde iyileşme daha düzenli ilerler. Şeker hastalığı denetim altındaysa yara sorunları azalır. Omuz gücünü yoğun kullanan kişilerde karar dikkatle verilir. Sporcularda ve bedensel iş yapanlarda kayıp daha çok hissedilir. Bu kişilerde yöntemi ayrıntılı tartışıyorum. Yaş tek başına engel oluşturmaz. Genel sağlık durumu kararda öne geçer. Hastanın beklentisi de seçimde ağırlık taşır. Sırt bölgesindeki izi kabul etmeyen kişilerde başka yol aranır. Bu ayrıntıları ilk görüşmede tek tek konuşuyorum. Değerlendirmede hastanın ev düzeni ve destek alacağı kişiler de gözetilir. Yalnız yaşayan hastalarda taburculuk planını daha erken hazırlıyorum. Bu hazırlık iyileşme döneminin rahat geçmesini sağlar.

Hangi Durumlarda Bu Yöntemden Kaçınıyorum?

Bazı durumlarda bu yöntemden, dokunun güvenliği kuşkulu kaldığı için kaçınıyorum. Koltuk altına daha önce geniş girişim yapılmış kişilerde damar sapı zedelenmiş olabilir. Bu olgularda damar yapısı görüntülemeyle incelenir. Sapın bütünlüğü bozulmuşsa yöntem bırakılır. Omuz gücüne dayanan bir işte çalışan kişilerde karar değişir. Tekerlekli sandalye kullanan hastalarda bu kas büyük önem taşır. Koltuk değneği kullananlarda da aynı sınır geçerlidir. Bu kişilerde kas korunarak yalnız deri ve yağ dokusu taşınabilir.

Yoğun sigara kullanımı yara iyileşmesini bozar. Denetimsiz şeker hastalığı enfeksiyon olasılığını artırır. Sırt bölgesinde geniş bir iz istemeyen hastalarda yöntem tartışılır. Beklentisi gerçekçi olmayan kişilerde ameliyatı erteliyorum. Büyük hacim beklentisi yalnız sırt dokusuyla karşılanamaz. Bu gerçeği görüşmede açıkça söylüyorum. Protez istemeyen ve dolgun meme bekleyen kişilerde karın yolu önerilir. Kalp ve akciğer sorunları uzun ameliyata sınır koyar. Bu değerlendirmeyi anestezi ekibiyle birlikte yapıyorum. Uygun bulunmayan bir planı ısrar üzerine uygulamıyorum. Böyle olgularda hastaya gerekçeyi ayrıntılı açıklıyorum. Açıklamanın ardından seçenekleri yeniden birlikte gözden geçiriyorum. Bu yaklaşım kararın sağlam bir zemine oturmasını sağlar.

Ameliyat Nasıl Yürütülür?

Ameliyat, sırt ve göğüs bölgelerinin aynı seansta hazırlanmasıyla yürütülür. Ameliyattan önce kesi hatları hasta ayakta iken çizilir. Çizim sırt bandının gizleyeceği hat göz önünde tutularak yapılır. Hasta ameliyat masasında yan yatar konuma alınır. Önce sırt bölgesindeki doku serbestleştirilir. Ardından hasta sırtüstü konuma çevrilir. Göğüs bölgesi bu konumda hazırlanır. Doku tünelden geçirilerek yerine yerleştirilir. Meme biçimi karşı memeye bakılarak verilir.

Gerekirse protez aynı seansta konulur. Her iki bölgeye ince boru yerleştirilir. Ameliyat sonunda dokunun rengi ve sıcaklığı denetlenir. Hasta uyandıktan sonra kolun konumu ayarlanır. İlk gün kolun zorlanmamasına özen gösterilir. Yürüyüş ilk günden başlatılır. Ağrı düzenli ilaçla denetlenir. Hastanede kalış birkaç gün sürer. Taburculuk yara ve doku bulgularına göre planlanır. Bu düzeni ameliyattan önce hastama anlatıyorum. Ameliyat sırasında hastanın konumu iki kez değiştirildiği için hazırlık uzar. Bu nedenle toplam süre hastaya önceden bildirilir. Süreyi etkileyen etkenleri ameliyat öncesinde tek tek sıralıyorum.

Sırt Bölgesinde Neler Değişir?

Sırt bölgesinde kesi izi ve doku hacminde azalma gibi değişiklikler gelişir. Kesi hattı yatay ya da hafif eğik olarak uzanır. Hattın uzunluğu alınan deri miktarına göre değişir. İz sütyen bandının altında büyük ölçüde gizlenir. İzin rengi ilk aylarda belirgin görünür. Zamanla soluklaşır ve çevre ciltle benzeşir. Kas alındığı için sırtın dış hattında hafif bir çöküklük kalır. Bu çöküklük giysi içinde genellikle fark edilmez. Sırt bölgesinde sıvı birikmesi sık görülür.

Biriken sıvı iğne ile boşaltılır. Boşaltma işlemi birkaç kez yinelenebilir. Sıkı bir bandaj bu birikimi azaltır. Kesi çevresinde geçici his kaybı oluşur. Duyu aylar içinde büyük ölçüde geri gelir. Sırt bölgesinde ağrı ilk haftalarda hissedilir. Ağrı düzenli ilaçla denetim altında tutulur. Sırtüstü yatmak ilk günlerde güç gelir. Yan yatış konumu bu dönemde daha rahat olur. Bu ayrıntıları taburculukta yazılı olarak veriyorum. Sırt bölgesinin bakımı memeyle aynı özenle sürdürülür. Bandajın gevşemesi durumunda yeniden sarılması istenir. Kontrol muayenelerinde bu bölge her seferinde ayrı değerlendirilir.

Omuz Gücü Nasıl Etkilenir?

Omuz gücü, kasın alınmasıyla birlikte bir dönem için azalır. Bu kas kolu gövdeye doğru çekme ve içe döndürme görevini üstlenir. Görevin bir bölümü komşu kaslarla paylaşılır. Bu paylaşım kaybın günlük yaşamda az hissedilmesini sağlar. Kol kaldırma hareketi çoğu hastada eski düzeyine döner. Yukarıdan aşağı çekme hareketinde ise azalma sürebilir. Tırmanma ve kürek çekme gibi hareketlerde fark belirginleşir. Sporcularda bu kayıp daha erken fark edilir. Düzenli egzersiz kaybın bir bölümünü geri kazandırır.

Egzersiz programı ameliyattan sonra kademeli başlatılır. İlk haftalarda yumuşak hareketler uygulanır. Güçlendirme çalışmaları yara iyileştikten sonra eklenir. Egzersizlerin ayrıntısını kol egzersizleri ve rehabilitasyon sayfasında topladım. Programın aksatılması omuz tutukluğuna yol açar. Tutukluk geliştiğinde fizik tedavi desteği alınır. Koltuk altına girişim yapılan hastalarda toparlanma uzar. Bu kişilerde egzersize daha erken başlıyorum. Omuzdaki kaybın kalıcı olup olmayacağını ameliyat öncesinde konuşuyorum. Mesleği omuz gücüne dayanan kişilerde bu konuşma belirleyici olur. Omuz hareketlerinin ölçümü kontrol muayenelerinde düzenli olarak yapılır. Ölçüm sonuçları egzersiz programının düzenlenmesine yön verir. Gerileme görülürse fizik tedavi desteğini devreye sokuyorum.

İyileşme Döneminde Neler Beklenir?

İyileşme döneminde iki ayrı bölgenin birlikte toparlanması beklenir. Hastanede kalış birkaç gün sürer. Borular akıntı azaldığında çekilir. Sırt bölgesindeki boru genellikle daha geç çıkarılır. Ağrı ilk haftada düzenli ilaçla denetlenir. Yürüyüş ilk günden başlatılır. Ağır kaldırma ilk haftalarda bırakılır. Kolun omuz hizasının üzerine çıkarılması kademeli serbestleşir. Araç kullanımı kol rahatladığında yeniden başlar.

Destekleyici sütyen memenin biçimini korur. Sırt bölgesine bandaj desteği uygulanır. Duş izni yara hattının durumuna göre verilir. Şişlik ve morluk haftalar içinde çözülür. Memenin son biçimi aylar sonra oturur. Taşınan kasın hacmi zamanla bir miktar azalır. Bu azalma protez desteğiyle dengelenir. İşe dönüş süresi yapılan işe göre değişir. Masa başı işlerde dönüş daha erken olur. Dönüş zamanını her hasta için ayrı belirliyorum. Beslenme düzeninin protein açısından yeterli kalması yara iyileşmesini destekler. Sigaranın bırakılmış olması bu dönemde belirleyici bir etken olarak öne çıkar. Uyku düzeninin korunması da toparlanmayı hızlandırır.

Bu Onarımın Riskleri Nelerdir?

Bu onarımın riskleri, iki ayrı bölgenin birlikte iyileşmesinden kaynaklanır. Sırt bölgesinde sıvı birikmesi en sık karşılaşılan sorun olarak öne çıkar. Birikim iğne ile boşaltılarak giderilir. Kanama ve enfeksiyon her ameliyatta olduğu gibi görülebilir. Taşınan dokunun beslenmesi seyrek de olsa bozulabilir. Damar sapının bükülmesi bu bozulmanın başlıca nedeni olur. Erken girişim dokunun korunmasını sağlar. Yara açılması özellikle sigara kullananlarda görülür. Protez eklenen olgularda kapsül sertleşmesi gelişebilir.

Sertleşme ilerlerse düzeltme ameliyatı gündeme gelir. Omuz hareketlerinde kısıtlılık bir süre devam eder. Egzersizin aksatılması bu kısıtlılığı kalıcı kılar. Sırt bölgesindeki iz bazı kişilerde kalın gelişir. Düzenli iz bakımı bu olasılığı azaltır. Taşınan kasta istemsiz kasılmalar hissedilebilir. Bu kasılmalar zamanla azalır. Riskleri ameliyat öncesi görüşmede tek tek anlatıyorum. Sigaranın bırakılması riskleri belirgin biçimde düşürür. Bu hazırlığı ameliyat tarihinden önce planlıyorum. Risklerin bir bölümü ameliyat sırasında alınan önlemlerle azaltılır. Kalan bölümü hastanın kendi hazırlığına doğrudan bağlıdır. Bu ortak sorumluluğu görüşmede açıkça dile getiriyorum.

Hangi Hastalarda Bu Yolu Seçiyorum?

Bu yolu, ışın görmüş göğüs duvarına canlı doku gereken hastalarda seçiyorum. Karın dokusu yetersiz kalan kişilerde de aynı yolu öneriyorum. Uzun mikro cerrahi ameliyatını kaldıramayan hastalarda bu seçenek öne geçer. Protezle yapılan onarımda yara sorunu yaşayan kişilerde de değerlendiriyorum. Omuz gücünü yoğun kullanan kişilerde kararı birlikte tartışıyorum. Sırt bölgesindeki izi kabul etmeyen hastalarda başka yol arıyorum. Karar görüşmesinde yöntemlerin farklarını karşılaştırmalı açıklıyorum. Ameliyat süresi ve hastanede kalış baştan paylaşılır. İşe dönüş zamanı hastanın planına göre konuşulur.

Sırt ve göğüs kesilerinin yeri çizim üzerinde gösterilir. Protez gerekebileceğini önceden belirtiyorum. Onarılan memenin karşı memenin tıpatıp aynısı olmayacağını söylüyorum. Karşı memeye denkleştirme gerekebileceğini de paylaşıyorum. Meme başı onarımının ayrı bir aşamada yapıldığını hatırlatıyorum. Yakınlarının görüşmede bulunmasını yararlı buluyorum. Karar için süre isteyen hastalara zaman tanıyorum. İkinci görüş almak isteyenleri destekliyorum. Karar verildikten sonra hazırlık adımları yazılı olarak verilir. Sürecin her aşamasında sorulara açık kalıyorum. Görüşmede anlatılanların not edilmesini özellikle öneriyorum. Not alan hastalar sonraki kontrollere daha hazırlıklı gelir. Anlaşılmayan noktaları her muayenede yeniden açıklıyorum. Aynı ameliyatı geçirmiş kişilerin anlattıklarını genellemekten özellikle kaçınıyorum. Her hastanın doku yapısı ve iyileşme hızı birbirinden belirgin biçimde ayrılır. Beklentiyi bu nedenle kişinin kendi bulguları üzerinden kuruyorum.