Çok Genli Testler (Oncotype DX, MammaPrint)

Çok genli testler, tümör dokusundaki belirli genlerin ne kadar etkin çalıştığını ölçen incelemelerdir. Bu incelemeler, erken evre meme kanserinde kemoterapi kararını daha güvenli bir zemine oturtmak için geliştirilmiştir. Hastalarım cerrahi sonrasında çoğu zaman ilaç tedavisi almanın gerekip gerekmediğini sorar. Bu sayfada söz konusu testlerin neyi ölçtüğünü, kimlerde istendiğini ve sonucun nasıl okunduğunu anlatıyorum. Testin her hastaya uygun olmadığını da açık biçimde aktarıyorum.

Çok Genli Testler Nedir ve Neyi Ölçer?

Çok genli testler, tümör hücrelerinde belirli bir gen kümesinin etkinliğini ölçen laboratuvar incelemeleridir. Bu incelemeler genin yapısındaki bir bozukluğu aramaz. Ölçülen şey, genin ne kadar yoğun biçimde çalıştığıdır. Hücre bölünmesini, damar yapımını ve hormon yanıtını düzenleyen genler bu kümede yer alır. Elde edilen değerler bir hesaplama düzeninden geçirilir. Sonuçta tümörün davranışını özetleyen bir sayısal karşılık üretilir. Bu karşılık, hastalığın gelecekteki eğilimi hakkında bilgi verir. Gen etkinliği ölçümü bu nedenle klasik patoloji bulgularını tamamlar.

Klasik değerlendirmede tümörün çapı, derecesi ve almaç durumu okunur. Bu başlıklar birçok hastada tedaviyi belirlemeye yeterli olur. Bir grup hastada ise bulgular ara bir yerde kalır. Bu hastalarda kemoterapinin katkısı belirsizleşir. Çok genli incelemeler tam bu noktada devreye girer. Tümörün mikroskop altında görünmeyen davranışını sayıya çevirir. Böylece karar tahmin yerine ölçüme dayanır. Bu yaklaşımı hastalarıma bir yol ayrımında kullanılan pusula gibi anlatıyorum. İncelemelerin geliştirilmesi uzun süren araştırmalara dayanır. Araştırmalarda binlerce hastanın tedavi sonuçları geriye dönük olarak incelenmiştir. Hangi gen kümesinin hastalığın seyriyle bağlantılı olduğu bu çalışmalarda ortaya konmuştur. Günümüzde birden çok inceleme düzeni kullanılır ve bunların içerikleri birbirinden farklıdır. Ortak yanları, tümörün davranışını sayıya çevirmeleridir.

Test Hangi Sorunun Yanıtını Arar?

Test, tedavi planındaki tek bir sorunun yanıtını aramak için istenir. Bu soru, hormon tedavisine kemoterapi eklemenin ek bir katkı sağlayıp sağlamayacağıdır. Hormon almacı pozitif tümörlerde hormon tedavisi zaten planın merkezinde yer alır. Kemoterapi ise bu plana eklenen ikinci bir basamaktır. Her hastada bu eklemenin karşılığı aynı olmaz. Bazı tümörler kemoterapiden belirgin yarar görür. Bazı tümörlerde ise aynı tedavi ek bir kazanç sağlamaz. Test bu ayrımı yapabilmek için geliştirilmiştir.

İnceleme ayrıca hastalığın uzun dönemde yineleme eğilimini de gösterir. Yineleme riski düşük bulunan tümörlerde plan daha sade kalabilir. Yüksek bulunan tümörlerde ise tedavi genişletilir. Bu iki bilgi birbirinden ayrı okunmaz. Yineleme eğilimi ile kemoterapiden beklenen katkı çoğu zaman aynı yönde ilerler. Testin yanıtladığı sorunun sınırlı olduğunu hastalarıma özellikle söylüyorum. İnceleme hastalığın türünü değiştirmez ve cerrahi kararı belirlemez. Yalnızca ilaç basamağındaki bir soruya yanıt üretir. Bu sınırlı kapsam, incelemenin değerini azaltmaz. Kemoterapi kararı, hastanın yaşam düzenini derinden etkileyen bir basamaktır. Gereksiz bir tedaviden kaçınmak da en az tedavi kadar önemlidir. Bu nedenle kararı sağlam bir ölçüme dayandırmayı tercih ediyorum. İncelemenin sağladığı bilgiyi görüşmelerde ayrıntılı paylaşıyorum.

Testler Hangi Hastalarda Gündeme Gelir?

Testler, belirli özellikleri taşıyan hastalarda gündeme gelir. İlk koşul tümörün hormon almacı taşımasıdır. İkinci koşul büyüme almacının negatif bulunmasıdır. Üçüncü koşul hastalığın memeyle ve sınırlı sayıda lenf beziyle sınırlı kalmasıdır. Bu üç koşulu taşıyan hastalarda kemoterapi kararı çoğu zaman tartışmalı olur. Tümörün derecesi orta düzeyde kaldığında belirsizlik artar. Bölünme göstergesi sınırda çıktığında da aynı durum yaşanır. Bu tabloda çok genli inceleme kararı kolaylaştırır.

Hangi tümörlerin bu gruba girdiğini moleküler alt tipler başlığında ayrıntılı açıklıyorum. Hasta yaşı da istem kararında rol oynar. Genç hastalarda sonucun yorumu ayrı bir dikkat gerektirir. Eşlik eden hastalıkları bulunan kişilerde kemoterapiden kaçınmak istenebilir. Bu kişilerde inceleme, kararın gerekçesini güçlendirir. İstem kararını her zaman çok bölümlü konseyde alıyoruz. Hastanın kendi tercihi de bu görüşmenin parçasıdır. Kararı birlikte verdiğimizde süreç çok daha rahat ilerler. Tümörün çapı da istem kararında rol oynar. Çok küçük tümörlerde inceleme çoğu zaman gerekmez. Orta büyüklükteki tümörlerde ise karar belirsizleşir. Bu tabloda incelemenin katkısı en belirgin biçimde ortaya çıkar. İstem kararını her hastada ayrı ayrı değerlendiriyorum.

Testin Katkı Sağlamadığı Durumlar

Testin katkı sağlamadığı durumlar açıkça tanımlanmıştır. Hormon almacı negatif bulunan tümörlerde inceleme istenmez. Bu grupta ilaç tedavisi zaten planın merkezinde yer alır. Büyüme almacı pozitif tümörlerde de test yol göstermez. Bu hastalarda hedefe yönelik tedavi ve kemoterapi birlikte planlanır. Hastalığın uzak dokulara ulaştığı tabloda inceleme anlamını yitirir. Çok sayıda lenf bezinde tutulum bulunan hastalarda da karar zaten nettir. Bu durumlarda inceleme yalnızca süreci uzatır.

Yerinde kalan hastalıkta da bu incelemeye gerek duyulmaz. Bu tabloda kemoterapi gündeme gelmez. Tümörün çok küçük olduğu ve derecenin düşük bulunduğu hastalarda karar kendiliğinden belirginleşir. Bu kişilerde hormon tedavisi tek başına yeterli kabul edilir. Çok ileri yaştaki hastalarda genel sağlık durumu kararı belirler. Bu kişilerde ek inceleme yerine yaşam kalitesini gözeten bir plan kuruyorum. Gereksiz istemden kaçınmayı önemli bir sorumluluk olarak görüyorum. Her incelemenin bir bekleme süresi getirdiğini de göz önünde tutuyorum. Gereksiz istem, hastada boşuna bir beklenti de yaratır. Sonuç geldiğinde kararın zaten değişmeyeceği durumları önceden görüyorum. Bu durumları hastama açıkça anlatıyorum. Kapsam dışında kalan hastalarda klasik bulgularla ilerliyoruz. Bu yol da bilimsel ölçütlere tam olarak dayanır.

Test İçin Hangi Doku Örneği Kullanılır?

Test için ayrı bir girişim yapılması çoğu zaman gerekmez. İnceleme, daha önce alınmış tümör dokusundan çalışılır. Bu doku ameliyatla çıkarılan parçadan elde edilebilir. İğneyle alınan biyopsi örneği de kullanılabilir. Doku, patoloji laboratuvarında mum bloklar içinde saklanır. Bu bloklardan ince kesitler alınarak inceleme yapılır. Kan örneği bu inceleme için yeterli olmaz. Aranan bilgi tümör hücrelerinin içindeki etkinlik düzeyidir.

Blokların uygun koşullarda saklanmış olması sonucun güvenilirliğini belirler. Dokudaki tümör oranının yeterli olması da gerekir. Yetersiz doku bulunan örneklerde inceleme yinelenebilir. Bu durumda başka bir blok seçilir. Örnekler gerektiğinde başka bir merkeze gönderilir. Gönderim ve inceleme süreci belirli bir zaman alır. Bu süreyi hastama önceden bildiriyorum. Beklenmedik gecikmelerde laboratuvarla doğrudan görüşüyorum. Bloktaki dokunun yaşı da sonucu etkileyebilir. Çok eski bloklarda genetik yapı bozulmuş olabilir. Bu durumda inceleme güvenilir bir sonuç vermeyebilir. Mümkün olduğunca yeni alınmış örnekleri tercih ediyorum. Örneklerin izlenebilirliğini kayıt altında tutuyorum.

Sonuç Nasıl Raporlanır ve Yorumlanır?

Sonuç, raporda sayısal bir karşılık ve bir risk grubu biçiminde bildirilir. Sayısal karşılık tek başına bir tanı değildir. Bu değer, tümörün davranışını özetleyen bir gösterge olarak okunur. Rapor genellikle düşük ve yüksek olmak üzere iki ana grubu tanımlar. Bazı incelemelerde arada kalan bir grup da bildirilir. Grupların sınırları, incelemenin geliştirildiği çalışmalara göre belirlenmiştir. Raporda ayrıca hastanın yaş aralığına göre bir yorum eklenebilir. Bu ek yorum kararı doğrudan etkiler.

Sonucu okurken hastanın klasik patoloji bulgularını yanıma alıyorum. İki kaynak aynı yönü gösterdiğinde karar kolaylaşır. Farklı yönleri işaret ettiklerinde değerlendirme konseye taşınır. Raporun tek başına tedaviyi belirlemediğini hastalarıma anlatıyorum. Sonucun bir olasılık bildirdiğini de vurguluyorum. Hiçbir inceleme geleceği kesin biçimde bildirmez. Bu sınırı baştan açıklamak sonraki görüşmeleri kolaylaştırır. Beklentiyi gerçekçi tutmayı hep önemsiyorum. Raporun bir kopyasını hastama veriyorum. Ayrıca sonucun ne anlattığını birkaç cümleyle yazılı olarak ekliyorum. Böylece hastam bilgiyi evinde yeniden okuyabilir. Yakınlarına anlatırken de bu not yol gösterir. Bu küçük alışkanlık yanlış anlaşılmaları belirgin biçimde azaltır.

Düşük ve Yüksek Risk Grubu Ne Anlatır?

Düşük ve yüksek risk grubu, tümörün uzun dönemdeki eğilimini anlatır. Düşük grupta hastalığın yeniden ortaya çıkma eğilimi sınırlı kabul edilir. Bu grupta kemoterapinin ek bir katkı sağlaması beklenmez. Tedavi çoğu zaman hormon tedavisi ile sürdürülür. Yüksek grupta ise eğilim daha belirgin bulunur. Bu hastalarda kemoterapinin katkısı anlamlı kabul edilir. Arada kalan grupta karar, yaş ve diğer bulgularla birlikte verilir. Bu ara grup en çok tartışılan bölümü oluşturur.

Grup adlarının hastalarda kaygı yarattığını biliyorum. Yüksek sözcüğü çoğu kişide olumsuz bir çağrışım uyandırır. Oysa bu tanım yalnızca kemoterapiden beklenen katkıyı anlatır. Yüksek grupta bulunmak hastalığın ilerlemiş olduğu anlamına gelmez. Düşük grupta bulunmak da izlemin gevşetileceği anlamına gelmez. Her iki grupta da hormon tedavisi uzun süre sürdürülür. Kontrol aralıklarını her hastada ayrı planlıyorum. Bu ayrımı görüşmenin başında anlatmayı alışkanlık edindim. Grup adları yerine sürecin kendisini anlatmayı yeğliyorum. Hastama hangi tedaviyi neden önerdiğimi tek tek açıklıyorum. Sayının kendisinden çok, kararın gerekçesi önem taşır. Bu yaklaşım kaygıyı da belirgin biçimde azaltır. Görüşmeyi acele etmeden sürdürüyorum.

Test Sonucu Tedavi Kararını Nasıl Değiştirir?

Test sonucu, kemoterapi basamağının plana eklenip eklenmeyeceğini doğrudan etkiler. Düşük grupta bulunan hastalarda ilaç tedavisinden vazgeçilebilir. Bu karar hastayı gereksiz bir yükten korur. Yüksek grupta bulunan hastalarda ise tedavi kararlılıkla önerilir. Sonuç ara grupta kaldığında karar kişiye göre şekillenir. Genç hastalarda ek tedaviye daha sık yöneliyoruz. İleri yaştaki hastalarda genel durum öne çıkar. Kemoterapi süreci hakkında ayrıntılı bilgiyi ilgili başlıkta veriyorum.

Sonuç, hormon tedavisinin süresini de etkileyebilir. Yineleme eğilimi belirgin bulunan hastalarda tedavi daha uzun sürdürülür. Bu kararı iç hastalıkları bölümüyle birlikte alıyoruz. Test sonucu cerrahi planı değiştirmez. Ameliyatın genişliği tümörün yerleşimine ve çapına göre belirlenir. Işın tedavisi kararı da bu incelemeden bağımsız verilir. Bu sınırları hastalarıma açık biçimde anlatıyorum. Böylece testin kapsamı hakkında yanlış bir beklenti oluşmaz. Sonucun tedaviye başlama zamanını geciktirmemesine de dikkat ediyorum. İstemi ameliyat sonrası erken dönemde yapıyorum. Böylece rapor, iyileşme süreci tamamlanırken elimize ulaşır. Tedavi planını gecikmeden kurmak süreci kolaylaştırır. Bu düzeni yıllar içinde oturttum.

Yaş ve Menopoz Durumu Sonucu Etkiler mi?

Menopoz durumu, sonucun yorumlanmasında belirleyici bir başlıktır. Adet döneminin sürdüğü hastalarda aynı sonuç farklı okunabilir. Bu grupta yumurtalık işlevinin baskılanması ayrı bir seçenek olarak gündeme gelir. Kemoterapinin bu baskılama üzerinden de etki ettiği bilinir. Bu nedenle genç hastalarda kararı daha ayrıntılı tartışıyoruz. Menopoz sonrasındaki hastalarda yorum daha yalın kalır. Bu grupta hormon tedavisi seçenekleri de farklılaşır. Yaş, tek başına karar verdiren bir ölçüt değildir.

Genç hastalarda hastalığın daha hareketli seyredebileceği bilinir. Bu nedenle ara grupta bulunan genç hastalarda tedaviyi genişletebiliyorum. Karara hastanın doğurganlık beklentisi de katılır. Çocuk sahibi olmayı düşünen kişilerde yumurtalık koruma seçenekleri önceden konuşulur. Bu görüşmeyi tedaviye başlamadan önce yapıyorum. İleri yaştaki hastalarda ise eşlik eden hastalıklar öne geçer. Bu kişilerde tedavinin yükünü ve beklenen katkıyı birlikte tartıyorum. Kararı her zaman kişinin bütününü görerek veriyorum. Menopoz durumunun belirlenmesi bazı hastalarda kolay olmaz. Kemoterapi almış kişilerde adet düzeni geçici olarak durabilir. Bu durumda hormon düzeylerine bakılarak değerlendirme yapılır. Yanlış bir sınıflama ilaç seçimini doğrudan etkiler. Bu nedenle değerlendirmeyi iç hastalıkları bölümüyle birlikte yapıyorum.

Testin Sınırları Nelerdir?

Testin sınırları, kararı verirken en çok önemsediğim başlıklardan biridir. İnceleme yalnızca belirli bir hasta grubunda anlam taşır. Bu grubun dışında sonuç yanıltıcı olabilir. İnceleme hastalığın yeniden ortaya çıkmayacağını bildirmez. Yalnızca eğilimi tanımlar ve bir olasılık sunar. Sonuç düşük bulunan hastalarda da izlem aynı titizlikle sürdürülür. İnceleme bütün genleri değil, yalnızca sınırlı bir kümeyi inceler. Bu küme dışında kalan değişiklikler görülemez.

Testin ulaşılabilirliği de bir başka sınırı oluşturur. Her merkezde aynı inceleme yapılmaz ve örnekler gönderilmek zorunda kalır. Sonuç beklenirken tedaviye başlama zamanı gecikebilir. Bu gecikmeyi en aza indirmek için istemi erken yapıyorum. İncelemenin geri ödeme kapsamı ülkeden ülkeye değişir. Bu konudaki güncel bilgiyi hastama önceden aktarıyorum. Testin bir zorunluluk olmadığını da açıkça söylüyorum. İstemeyen hastalarda kararı klasik bulgularla veriyoruz. İncelemenin sonucu bazı hastalarda beklenenden farklı çıkar. Mikroskopta sakin görünen bir tümör yüksek grupta yer alabilir. Bunun tersi de görülebilir ve saldırgan görünen bir tümör düşük grupta kalabilir. Bu şaşırtıcı sonuçlar incelemenin değerini gösterir. Yine de her sonucu klinik bulgularla birlikte okuyorum.

Sonuç Beklenirken Süreç Nasıl İlerler?

Sonuç beklenirken süreç durmaz ve plan adım adım ilerler. Yara iyileşmesi ve genel toparlanma bu dönemde tamamlanır. Kol hareketlerini düzenleyen egzersizlere bu sırada başlanır. Gerekli olan kan tetkikleri ve kalp değerlendirmesi de bu dönemde yapılır. Işın tedavisi planlaması ayrı bir yoldan yürütülür. Hormon tedavisinin başlangıcı çoğu zaman sonuca göre ayarlanır. Bekleme süresi hastalarda kaygı yaratabilir. Bu dönemde hastamla telefonla da bağlantıda kalıyorum.

Sonuç gelir gelmez görüşme için randevu düzenliyoruz. Görüşmede raporu birlikte okuyor ve grubun anlamını açıklıyorum. Ardından tedavi seçeneklerini tek tek ele alıyoruz. Hastamın sorularını yanıtlamadan karar aşamasına geçmiyorum. Gerektiğinde ikinci bir görüşme için zaman ayırıyorum. Yakınlarının da bu görüşmede bulunmasını destekliyorum. Kararın yazılı bir özetini hastama veriyorum. Böylece süreç herkes için izlenebilir kalır. Bekleme dönemi bazı hastalarda uykusuzluk ve gerginlik yaratır. Bu yakınmaları hafife almıyorum ve gerektiğinde destek öneriyorum. Düzenli yürüyüş ve nefes çalışmaları bu dönemde yardımcı olur. Yakınların sürece katılması da kaygıyı hafifletir. Bu önerileri her hastama ayrı ayrı iletiyorum.

Test Kararını Hastamla Nasıl Veriyorum?

Test kararını hastamla birlikte, gerekçeleri açıkça paylaşarak veriyorum. Önce incelemenin hangi soruyu yanıtladığını anlatıyorum. Ardından kendi bulgularının neden ara bir yerde kaldığını gösteriyorum. İncelemenin sağlayacağı katkıyı ve getireceği bekleme süresini birlikte tartıyoruz. Hastamın kemoterapiye bakışını da öğreniyorum. Bazı kişiler ek tedaviden kaçınmak için bu incelemeyi ister. Bazı kişiler ise belirsizliği uzatmak istemez. Her iki tutumu da saygıyla karşılıyorum.

Kararı verirken hastanın günlük yaşamını ve iş düzenini de gözetiyorum. Bakmakla yükümlü olduğu kişiler varsa bu durum plana katılır. Görüşmenin sonunda seçeneklerin karşılaştırmasını sade bir dille özetliyorum. Hastam isterse kararı bir sonraki görüşmeye bırakıyoruz. Acele bir karar yerine anlaşılmış bir karar istiyorum. Süreç boyunca fikrin değişebileceğini de belirtiyorum. Ortak kararla yürüyen tedavi çok daha düzenli ilerler. Bu yaklaşımı günlük uygulamamın temeli olarak görüyorum. Kararın gerekçesini yazılı olarak da paylaşıyorum. Hastam isterse başka bir hekimin görüşünü almasını destekliyorum. İkinci görüş, verilen kararı çoğu zaman pekiştirir. Farklı bir öneri geldiğinde durumu yeniden ele alıyoruz. Amacım hastamın kendini sürecin dışında hissetmemesidir.